Erros de medicação em pediatria: Avaliação das notificações espontâneas em hospital pediátrico em Porto Alegre/ RS, Brasil / Medication errors in pediatrics: Evaluation of spontaneous reports in a pediatric hospital in Porto Alegre, RS, Brazil

RESUMO

Este estudo teve como objetivo quantificar os erros de medicação notificados espontaneamente pelos profissionais que atuam em hospital pediátrico. Trata-se de pesquisa quantitativa e retrospectiva realizada em hospital pediátrico filantrópico, de ensino, com um total de 184 leitos, sendo 144 leitos de internação e 40 leitos de UTI. Foram coletados os dados de eventos adversos registrados em formulário disponível na intranet institucional no período de 01 de janeiro de 2015 a 31 de dezembro de 2018. Foram registrados 471 eventos relacionados a erros de medicação. Destaca-se a dose incorreta com maior número de notificações nos anos de 2016, 2017 e 2018 (22,4%, 26,2% e 24% consecutivamente), no ano de 2015 o maior número de eventos notificados foi referente a omissão de dose ou medicamento (20,8%). Os erros de dose foram agrupados em três subclasses distintas sobredose, subdose e dose extra. Doses superiores à recomendada apresentam destaque em todos os anos avaliados, com índices superiores a 70% das notificações. Os medicamentos de alta vigilância, antimicrobianos, medicamentos controlados e quimioterápicos foram os mais frequentemente notificados. A quantificação dos erros de medicação notificados na pediatria foi fundamental para conhecer o seu perfil e focar em ações de melhorias dos processos. Ações educativas a fim de motivar o registro de notificações por todos os profissionais são essenciais para fortalecer a cultura de segurança o paciente.

ABSTRACT

This study aimed to quantify medication errors spontaneously reported by professionals working in a pediatric hospital. This was a quantitative and retrospective study carried out in a philanthropic, teaching pediatric hospital, with a total of 184 beds, of which 144 are inpatient beds and 40 are ICU beds. Adverse event data recorded on a form available on the institutional intranet from January 1, 2015 to December 31, 2018 were collected. 471 events related to medication errors were recorded. The incorrect dose with the highest number of notifications in the years 2016, 2017 and 2018 (22.4%, 26.2% and 24% consecutively) stood out. In 2015 the largest number of notified events was related to the omission of dose or medication (20.8%). Dose errors were grouped into three distinct subclasses overdose, underdose and extra dose. Doses higher than recommended are highlighted in all evaluated years, with rates above 70% of notifications. Highly supervised drugs, antimicrobials, controlled drugs and chemotherapy were the most frequently reported. The quantification of medication errors reported in pediatrics was essential to know their profile and focus on actions to improve processes. Educational actions motivating the registration of notifications by all professionals are essential to strengthen the culture of patient safety.