Análise de riscos potenciais de falha no processo de preparo e administração de medicamentos / Analysis of potential risks of failure in the medication preparation and administration process

RESUMO

O processo de medicação, em especial as fases de preparo e administração, tem sido amplamente discutido nos cenários de prática das instituições de saúde, tendo em vista que é uma atividade complexa e na qual ocorrem numerosos casos de eventos adversos. Diante disso, faz-se relevante investigar os riscos potenciais de falha durante o manejo da farmacoterapia para que estratégias preventivas possam ser implementadas, no intuito de minimizar e evitar erros e garantir a segurança do paciente. O objetivo geral do estudo consistiu em analisar os riscos potenciais de falha no processo de preparo e administração de medicamentos, em unidade de internação clínica-cirúrgica de pacientes adultos que utiliza o sistema de dispensário eletrônico, utilizando a ferramenta Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Desenvolveu-se um estudo exploratório, descritivo e prospectivo, de abordagem qualitativa. A coleta de dados deu-se em um hospital universitário do sul do país, entre fevereiro e julho de 2017, mediante a realização de 11 encontros de um grupo focal com oito profissionais de uma equipe multidisciplinar (equipe de enfermagem, farmacêutico e membro da gerência de risco) que atuam na cadeia de apoio ou no processo de preparo e administração de medicamentos. A análise dos dados pautou-se pela sistemática de aplicação das ferramentas provenientes do próprio método ­ matriz de risco e a árvore de decisão. Os dados transcritos, oriundos das discussões do grupo focal, foram analisados por meio da técnica de análise de conteúdo, sendo codificados e classificados em três categorias a priori ­ possíveis riscos, causas e estratégias de melhoria ­ com o auxílio do programa NVivo 11. Os resultados demonstraram o detalhamento das atividades executadas no processo de preparo e administração de medicamentos, bem como os profissionais envolvidos. Ademais, identificaram-se os principais momentos em que podem ocorrer incidentes relacionados a medicamentos, como também 31 modos de falhas (o que pode dar errado) e 158 causas potenciais (motivos que contribuem para que o erro ocorra), sendo 20 modos de falha e 63 causas potenciais considerados de alto risco. Dentre as ações recomendadas como estratégias de prevenção, intervenção e melhorias de processo, destacaram-se aquelas relacionadas a criação de um ambiente favorável para o manejo da farmacoterapia, revisão do processo de trabalho, adequação do quadro de pessoal e sensibilização, educação e conscientização das equipes, dos pacientes e de seus acompanhantes. A ferramenta Healthcare Failure Mode and Effect Analysis demonstrou ser um método eficaz na análise dos riscos potenciais de falha no processo de preparo e administração de medicamentos e na proposição de estratégias para promover a segurança do paciente e melhorar a assistência prestada.

ABSTRACT

The medication process, particularly the phases of preparation and administration of drugs, has been widely discussed in healthcare settings by health professionals, since the task of preparation and administration of medicines is complex, and errors may occur resulting in adverse events. Therefore, investigating the potential risks of failure during the management of drugs by health professionals is essential for the implementation of preventive strategies aimed to minimize and avoid errors and ensure patient safety. The general objective of this study was to analyze, through the Healthcare Failure Mode and Effect Analysis tool, the potential risks of failure in the preparation and administration of drugs in a clinical and surgical admission unit for adult patients that uses automated dispensing cabinets. An exploratory, descriptive and prospective study with a qualitative approach was conducted. Data collection took place in a university hospital in southern Brazil from February to July 2017, through 11 meetings of a focus group with eight professionals from a multidisciplinary team (nursing team, a pharmacist and a specialist in risk management) that work in the support chain or in the preparation and administration of medicines. Data analysis was based on the system of application of the tools of the referred method: hazard scoring matrix and decision tree. The transcripts of the discussions of the focus groups were analyzed through content analysis and then coded and classified into three a priori categories ­ possible risks, causes and improvement strategies ­ with the aid of software NVivo 11. The results detailed the activities carried out in the drug preparation and administration process, as well as information about the professionals involved. The points at which drug-related incidents are most likely to occur were also identified, as well as 31 failure modes (that might go wrong) and 158 potential causes (factors that contribute to the occurrence of errors), with 20 failure modes and 63 potential causes classified as high risk. Among the actions recommended under the strategies for prevention, intervention and process improvements, the most significant were those related to the creation of a favorable environment for drug management, review of the work process, adequacy of staff and sensitization, education and awareness of teams, patients and their companions. The Healthcare Failure Mode and Effect Analysis tool has proven to be an effective method of analysis of the potential risks of failure in the drug preparation and administration process and of presentation of strategies to promote patient safety and improve care delivery.

RESUMEN

El proceso de medicación, en especial las fases de preparación y administración, viene siendo muy discutido en los campos de práctica de las instituciones de salud, ya que es una actividad compleja en la cual ocurren muchos casos de eventos adversos. Así, es relevante investigar los riesgos de fallas potenciales durante el manejo de la farmacoterapia, para que estrategias preventivas puedan ser implementadas con el propósito de minimizar y evitar errores, además de garantizar la seguridad del paciente. El objetivo general del estudio fue analizar los riesgos potenciales de falla en el proceso de preparación y administración de medicamentos, en unidad de internación clínica quirúrgica de pacientes adultos que utiliza el sistema de dispensario electrónico, por medio de la herramienta Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Se desarrolló un estudio exploratorio, descriptivo y prospectivo, de abordaje cualitativo. Se obtuvieron los datos en un hospital universitario del sur del país, entre febrero y julio de 2017, por medio de 11 encuentros de un grupo focal con ocho profesionales de un equipo multidisciplinar (equipo de enfermería, farmacéutico y miembro de la gerencia de riesgo) que trabaja en la cadena de apoyo o en el proceso de preparación y administración de medicamentos. El análisis de los datos se basó por la sistemática de aplicación de las herramientas provenientes del propio método: matriz de riesgo y árbol de decisión. Se analizaron los datos transcriptos, oriundos de las discusiones del grupo focal, por medio de la técnica de análisis de contenido, siendo codificados y clasificados en tres categorías a priori ­ posibles riesgos, causas y estrategias de mejoría ­ con la ayuda del programa NVivo 11. Los resultados demostraron detalles de las actividades ejecutadas en el proceso de preparación y administración de medicamentos, así como los profesionales participantes. También se identificaron los principales momentos en que pueden ocurrir incidentes relacionados a medicamentos y 31 modos de fallas (lo que puede salir mal), además de 158 causas potenciales (motivos que contribuyen para que el error ocurra), siendo 20 modos de falla y 63 causas potenciales considerados de gran riesgo. Entre las acciones recomendadas como estrategias de prevención, intervención y mejorías de proceso, se destacaron aquellas relacionadas a la creación de un ambiente favorable para el manejo de la farmacoterapia, revisión del proceso de trabajo, adecuación del cuadro de personal y sensibilización, educación y concienciación de los equipos, de los pacientes y de sus acompañantes. La herramienta Healthcare Failure Mode and Effect Analysis demostró ser un método eficaz en el análisis de los riesgos potenciales de falla en el proceso de preparación y administración de medicamentos y en la proposición de estrategias para promover la seguridad del paciente y mejorar la asistencia prestada.