Seguridad y eficacia del uso de azacitidina en el síndrome mielodisplásico en riesgo intermedio-2 o alto riesgo no candidato a trasplante o quimioterapia a altas dosis / Safety and efficacy of azacitidine in myelodysplastic syndrome at intermediate risk-2 or high-risk non-candidate for high-dose transplantation or chemotherapy

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso de Azacitidina en pacientes adultos con diagnóstico de síndrome mielodisplásico según clasificación IPSS, que se encuentren en riesgo Intermedio 2 o alto riesgo, o según clasificación IPSS-R que se encuentren en riesgo intermedio, alto y muy alto, no candidatos a trasplante o quimioterapia a altas dosis dentro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contemplada en el petitorio de medicamentos. Aspectos Generales: Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de patologías que se caracterizan por presentar citopenias variables, médula ósea hipercelular y producción displásica e inefectiva de células sanguíneas, presentando un riesgo aumentado de progresión a leucemia mieloide aguda (LMA) (1). Puede no tener una causa conocida o ser secundario a factores como la radiación o la quimioterapia en años previos (2). La incidencia de SMD se incrementa marcadamente con la edad afectando en un 80% a 90% de personas mayores de 60 años (1). Se estima que en los Estados Unidos cada año ocurren más de 10.000 nuevos casos de SMD. Tecnología Sanitaria de Interés: Azacitidina: La azacitidina (Vidaza®) es un nucleósido análogo de pirimidinas. Tiene efecto inhibitorio sobre la enzima ADN metiltransferasa que participa en la metilación del ADN. Es utilizado en los SDM debido a que el ADN se encuentra anormalmente activado en estas patologías con aumento de la metilación. La AZA restauraría la normal funcionalidad de los genes que es crítica para la diferenciación y proliferación celular. Asimismo, tiene efecto directo tóxico sobre las células hematopoyéticas anormales en la médula ósea (7). La AZA se encuentra dentro del grupo de terapias de baja intensidad para SMD denominadas hipometilantes, junto con decitabina. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de AZA para el tratamiento del SMD riesgo intermedio 2 y alto riesgo en las bases de datos de MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, DARE y TRIPDATABASE. Se hizo una búsqueda adicional en www.clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos clínicos aún en elaboración o que no hayan sido publicados. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales oncológicas y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica que sustente el uso de AZA en pacientes adultos con diagnóstico de SMD según clasificación IPSS que se encuentren en riesgo Intermedio-2 o alto riesgo, o según la clasificación IPSS-R, que se encuentre en riesgo intermedio, alto y muy alto, no candidato a trasplante o quimioterapia a altas dosis según pregunta PICO. Guías Clínicas: Se identificaron cuatro GPC (una de Estados Unidos, dos del Reino Unido y una de México). Evaluaciones de tecnología sanitaria: Se identificó una ETS (Reino Unido). Revisiones sistemáticas: aunque se identificó una RS reciente publicada en el 2015, no fue incluida por no haber restringido sus criterios a estudios comparativos en pacientes con SMD de riesgo intermedio-2 o alto. Esta revisión incluye un ECA fase III que responde a la pregunta PICO, así como también un ensayo fase III en poblaciones con nivel de riesgo menor al especificado en la pregunta PICO, y otros ensayos fase II sin grupos de comparación. Ensayos clínicos: se identificó un ECA fase III que responde a la pregunta PICO. Este estudio es el mismo incluido en la RS descrita líneas arriba. Se trata del estudio primario pivotal de la eficacia y seguridad de AZA en la población de interés y fue descrita en la sección de ensayos clínicos. Estudios de calidad de vida: Se identificó un estudio observacional que evaluó la calidad de vida. Ensayos Clínicos registrados: no se identificaron ensayos en progreso o aun sin publicar que puedan agregar información a la pregunta PICO de esta evaluación. CONCLUSIONES: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, aprueba el uso de AZA en el tratamiento de pacientes con SMD en riesgo intermedio-2 o alto, no candidatos a trasplante de células hematopoyéticas o quimioterapia a altas dosi. Asimismo, se establece que el efecto el uso de AZA se evaluará con datos de los pacientes que hayan completado los seis ciclos de tratamiento, para determinar su impacto en desenlaces clínicos y en la calidad de vida. Esta información servirá para una re-evaluación del medicamento, incluyendo una evaluación económica, al terminar la vigencia del presente dictamen.