Fibrinógeno y hemorragia posparto - ¿Asociación o causalidad? / Fibrinogn and postpartum hemorrhage - Association or causality?

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage (PPH) is the leading cause of maternal death worldwide, accounting for one in four maternal deaths. Despite efforts in public health policy, the incidence of massive PPH has increased in recent years even in first world countries. In Colombia, PPH is the second leading cause of maternal death. Multiple observational studies have provided evidence about the association between the concentration levels of fibrinogen in blood plasma and the severity of PPH, proposing the systematic use of fibrinogen concentrates as a prophylactic or therapeutic measure in patients with obstetric hemorrhage. However, the statistical relationship demonstrated in such studies should not necessarily be interpreted as a cause-effect relationship. Traditionally, we have used the criteria postulated by Sir Arthur Bradford Hill to establish a causal relationship. Therefore, the most pragmatic way to evaluate a possible causal relationship is through a randomized placebo-controlled experiment. Experiments of this kind available to date have methodological deficiencies or have been criticized for internal validity. As a result, the statistical relationship (association) between low levels of fibrinogen and PPH cannot be certainly interpreted as a cause-effect relationship and the use of fibrinogen concentrates may only be justified in the context of new clinical trials.

RESUMEN

La hemorragia posparto (HPP) es la primera causa de muerte materna en el mundo, siendo responsable de una de cuatro muertes maternas. A pesar de los esfuerzos en políticas de salud pública, la incidencia de la HPP masiva ha aumentado en los últimos años incluso en países del primer mundo. En Colombia, la HPP es la segunda causa de muerte materna. Múltiples estudios observacionales han proporcionado evidencia sobre la asociación entre la concentración plasmática de fibrinógeno y la severidad de la HPP, por lo que se ha planteado el uso sistemático de concentrados de fibrinógeno como medida profiláctica o terapéutica en pacientes con hemorragia obstétrica. Sin embargo, la relación estadística demostrada en este tipo de estudios no necesariamente se debe interpretar como una relación causa-efecto. Tradicionalmente, se han usado los criterios postulados por Sir Arthur Bradford Hill para establecer una relación causal, a la luz de los cuales la manera más pragmática para evaluar una eventual relación causal sea a través de un experimento aleatorizado controlado con placebo. Los experimentos de esto tipo disponibles a la fecha poseen deficiencias metodológicas o se ha criticado su validez interna. Por lo pronto, la relación estadística (asociación) entre los niveles bajos de fibrinógeno y la HPP no se puede interpretar como una certeza de relación causa-efecto y el uso de concentrados de fibrinógeno solo estará justificado en el contexto de nuevos experimentos clínicos.