Analyisis of the adverse events reported to the office of the clinical director at a dental school in Bogota, Colombia / Análisis de los events adversos reportados a direcciónde clínicas en una facultad de odontología de Bogotá-Colombia

ABSTRACT

Dentistry is interested in identifying and controlling adverseevents, understood as involuntary injuries to the patient duringdental care. The aim of this study was to analyze the adverse eventsreported to the Office of the Clinical Director at the School ofDentistry at Pontificia Universidad Javeriana (Colombia) during2011­2012. It was an observational, descriptive study thatevaluated 227 dental clinical records of patients who filed acomplaint with the Office of the Clinical Director. Of these, 43were adverse events and were used as the basis for this study. Ofthe 16,060 patients who received care during 2011 ­ 2012, 0.26%(43) filed a complaint involving an adverse event, of which 97.7 %were considered preventable. Most of these (76.18%, n= 32)occurred during clinical management of treatments in differentspecialties, 9.5% (4) were the result of deficient external dentallaboratory quality, and 14.32% (6) were due to failure in documentmanagement, soft tissue injury, misdiagnosis and swallowingforeign objects. Of the patients involved, 65.2% (28) received carefrom postgraduate students, with the highest number of cases inthe Oral Rehabilitation speciality. The occurrence of adverseevents during dental care, indicates the need for information abouttheir origin in order to establish protection barriers and preventtheir incidence, particularly in the educational area under thestudent dental clinic service model.

RESUMEN

En odontología existe interés por identificar y controlar loseventos adversos, entendidos como las lesiones no voluntarias que ocurren durante la atención odontológica. El objetivo de este estudio fue analizar los eventos adversos reportados a Dirección de Clínicas de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana durante el periodo 2011­2012.Se realizó un estudio observacional descriptivo para el que se evaluaron 227 historias clínicas de pacientes que reportar onuna queja a la Dirección de Clínicas, de las cuales en 43 se evidenció la presencia de eventos adversos, a partir de las cualesse registró la información analizada en este estudio. De los16.060 pacientes atendidos durante el periodo 2011 y 2012, el0,26% (43) formularon alguna queja que resultó en un evento adverso, de los cuales el 97,7 % se consideraron prevenibles. Elmayor porcentaje 76,18 % (32) se presentó durante la gestión clínica de tratamientos en diferentes áreas. El 9,5 % (4), sedebieron a fallas en la calidad del trabajo del laboratorio externo; el 14,32% (6) correspondió a eventos generados porfallas en la gestión documental, lesiones de tejidos blandos, fallas de diagnóstico y deglución de objetos extraños. El 65,2 %(28) de los pacientes fueron atendidos por estudiantes de posgrado, con el mayor número de casos en la especialidad de Rehabilitación Oral. La presentación de eventos adversos durante el proceso de atención en odontología, es indicador dela necesidad de conocer su origen para establecer barreras deprotección y prevenir su incidencia, especialmente en el área formativa bajo el modelo de atención docencia servicio.