Tratamento do paciente com risco de morte súbita cardíaca: utilização de fármacos e implante de desfibrilador automático / Treatment of patients with sudden cardiac death risk: drugs or implantable defibrillators?

RESUMO

Em 1998, morreram subitamente, nos Estados Unidos, mais de 450 mil pessoas, o que corresponde a mais de 60 por cento de todas as mortes de origem cardíaca. A maioria das mortes súbitas cardíacas ocorre por arritmia, principalmente fibrilação ventricular (70 por cento), precedida (62 por cento) ou não (8 por cento) de taquicardias ventriculares. Para reduzir esses números, há três estratégias prevenção das condições que favorecem seu aparecimento, medidas que evitem as arritmias potencialmente letais ou recuperação pronta dos atingidos por essas arritmias. Pode-se, portanto, prevenir o aparecimento do primeiro episódio ou tratá-lo imediatamente quando ocorrer (prevenção primária), evitar seu reaparecimento ou tratá-lo (prevenção secundária). Na prevenção secundária, quando não existem causas transitórias ou removíveis, a principal escolha, baseada em mega-ensaios comparativos, tem sido o implante de cardioversor-desfibrilador automático. Mas, pelo seu alto custo, há necessidade de se identificar subgrupos com pouco benefício, comparativamente à amiodarona. Meta-análise recente desses ensaios sugere que, em cardiopatas isquêmicos com fração de ejeção superior a 35 por cento, não há evidências de vantagens do desfibrilador sobre a amiodarona. Quanto às cardiomiopatias não-isquêmicas, ainda faltam estudos que nos auxiliem a decidir. Isso também ocorre na prevenção primária, que, obrigatoriamente, tem que atingir população muito maior. Ainda não há evidências importantes de benefício adicional do desfibrilador para alguns subgrupos, principalmente os de fração de ejeção não tão reduzida, em taquicardias ventriculares hemodinamicamente bem toleradas ou, ainda, em síncopes sem indução de arritmias ventriculares sustentadas no estudo eletrofisiológico. Até que mais evidências surjam, para esses casos a amiodarona associada à otimização do controle clínico pode continuar a ser uma opção terapêutica válida.