Eventos adversos en UCI / Adverse incidents in the ICU

RESUMEN

Introducción: Los eventos adversos (EA) son ubicuos y generalmente subnotificados dentro del ambiente hospitalario incluyendo las Unidades de Cuidados Intensivos. Objetivo: Describir la frecuencia, tipo, gravedad e impacto del EA en la UCI Pediátrica del Hospital Padre Hurtado. Pacientes y Método: 2 133 egresos durante un período de 38 meses (1999 a 2002). Se define EA como aquel incidente que pudo disminuir o disminuyó el margen de seguridad para el paciente. Se diseñó un registro ad-hoc, no anónimo, no punitivo para un estudio prospectivo de cohorte. Se categorizaron en complicación vía aérea (CVA), complicación ventilador mecánico (CVM), complicación dispositivo invasivo (CDI), complicaciones con relación a fármaco (CF) y otros (O). Su causa se definió como error humano (EH), causa disfunción de equipamiento (DE), causa infraestructura (I). Se catalogaron como EA mayor o menor. Resultados: 96 EA ocurrieron en 73 pacientes (3,4 por ciento). Se categorizaron en CDI (44 por ciento), CF (18 por ciento), CVA (16 por ciento), CVM (6 por ciento) y O (13 por ciento). Un 61 por ciento fueron mayores, siendo el más frecuente las CVA (27 por ciento). Un 77 por ciento eran previsibles. Hubo una muerte directamente atribuible a un EA. Conclusiones: Los EA son comunes y su reporte es posible y útil. La mayoría de ellos es previsible. El conocimiento de ellos es de vital importancia para mejorar la seguridad del paciente.