Historia clínica: nueva metodología para le registro de los datos / Clinical record: a new methodology for registry of data

RESUMEN

La historia clínica es un instrumento valioso en el ejercicio de la medicina. Un registro adecuado de los datos permite tomar decisiones atinadas y resulta útil en la creación de bases de datos, proyectos de investigación, docencia, control de recursos hospitalarios. Desarrollar una nueva metodología en el registro de los datos de las historias clínicas, utilizando un formato tabular de filas y columnas. Tener nota de ingreso a sala de hospitalización, hoja para las evoluciones con formato uniforme. Las hojas para el registro de los datos tienen formato tabular. En la primera columna se van registrando los signos y síntomas individualmente y en la fila respectiva se indica con un dígito (cero o uno) ausencia o su presencia a lo largo de los días de hospitalización. Se consideraron los días hospitalizados, días válidos para las evoluciones, total de hojas utilizadas para escribir las evoluciones, seguimiento de cada signo y/o síntomas registrados en la nota de ingreso a sala y días subsiguientes. Se evaluaron un total de 40 historias clínicas, 42,50 por ciento de los pacientes eran de sexo masculino,25 por ciento del servicio de medicina interna y 75 por ciento del servicio de cardiología. Edad promedio de los pacientes 58,33 ± 15,82 años. Total de días evaluados por los médicos se corresponde en un 80 por ciento sobre el total de días considerados como válidos. Total de items (signos y síntomas), resultó de 8,45 ± 2,73. Cada item fue registrado en promedio sólo en un 35 por ciento sobre el total de días válidos. Promedio de área de escritura de las hojas de las historias y as protocolo fue de 2 231,25 cm² y 63,3 cm² respectivamente. Al establecer un formato tabular de filas y columnas para el registro de las evaluaciones en las historias clínicas, se evita la repetición innecesaria y se tiene un modelo gráfico y cronológico en el registro de cada signo y/o síntomas, que a su vez facilita la creación de una base de datos