Estado atual do tratamento da coronariopatia crônica em pacientes diabéticos: evidências e controvérsias baseadas em ensaios clínicos / State-of-the-art in the treatment of chronic coronariopathy in diabetic patients: evidences and controversies based in clinical trials

RESUMO

Diabetes mellitus é um dos principais fatores de risco para a doença arterial coronária. A doença progride de forma mais acelerada em pacientes diabéticos e está associada com pior prognóstico. Embora a revascularização miocárdica garanta alívio rápido dos sintomas em pacientes com doença arterial coronária documentada, não existe substancial evidência de benefício prognóstico, salvo em situações anatômicas específicas. Adicionalmente, o benefício das terapias de revascularização é atenuado pela presença de anormalidades metabólicas secundárias à resistência à insulina e significantes co-morbidades. Nos últimos anos, avanços na terapêutica clínica (estatinas, antiplaquetários potentes, novos anti-hipertensivos) e técnicas de revascularização cirúrgica e percutânea ocorreram, sendo que o emprego de stents farmacológicos parece ser uma promissora opção terapêutica nesses pacientes. A estratégia de tratamento do paciente diabético com coronariopatia crônica deve levar em consideração a patogênese multifatorial da doença e visar uma intervenção agressiva do controle dos níveis glicêmicos e de todos os fatores de risco modificáveis, aliada à mudança no estilo de vida. Os efeitos não-metabólicos dos sensibilizadores de insulina sobre a vasculopatia e mortalidade nesses pacientes também estão em discussão. Estudos clínicos em andamento deverão definir o impacto das novas modalidades terapêuticas sobre o prognóstico dos pacientes diabéticos.

ABSTRACT

Diabetes mellitus is a powerful risk factor for coronary artery disease. Diabetics demonstrate accelerated coronary atherosclerosis and worst prognosis following cardiac events. Although myocardial revascularization procedures result in more effective relieve of symptoms in patients with known coronary artery disease, there is no substantial evidence that this strategy improves outcome, except for specific situations. In addition, the benefit of myocardial revascularization is attenuated by the presence of metabolic abnormalities related to insulin resistance and other significant co-morbidities in diabetic patients. New advances recently developed for the clinical treatment of diabetes, as well as surgical and percutaneous approaches of myocardial revascularization, such as drug-eluting stents, seem to be promising therapeutical strategies for diabetic patients. Most importantly, treatment of type 2 diabetics with chronic coronary artery disease should consider the multifactorial pathogenesis of the disease and combine aggressive control of glycemic levels, strict management of all conventional risk factors, and lifestyle modification. The metabolic effects of insulin sensitizers over cardiovascular disease and mortality are under discussion. Ongoing clinical multicenter trials will probably define the real impact of new therapeutic modalities over the prognosis of diabetic patients.