Conseqüências dos erros de medicação em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva / Consequences of medical errors in intensive and semi-intensive care units

RESUMO

O estudo objetivou caracterizar erros de medicação e avaliar conseqüências na gravidade dos pacientes e carga de trabalho de enfermagem em duas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e duas Semi-Intensiva (USI) de duas instituições hospitalares do município de São Paulo. A amostra foi constituída por 50 pacientes e os dados obtidos por meio do registro de ocorrências e prontuários, retrospectivamente. A gravidade e carga de trabalho de enfermagem foram avaliadas antes e após o erro. Do total de 52 erros, 12 (23,08%) ocorreram por omissão de dose, 11 (21,15%) e 9 (17,31%) por medicamento e dose erradas, respectivamente. Não houve mudança na gravidade dos pacientes (p=0,316), porém houve aumento na carga de trabalho de enfermagem (p=0,009). Quanto ao grupo de medicamentos envolvidos, potencialmente perigosos e não potencialmente perigosos, não houve diferenças estatisticamente significantes na gravidade (p=0,456) e na carga de trabalho de enfermagem (p=0,264), após o erro de medicação.

ABSTRACT

This report was aimed at characterizing medication errors and evaluating their consequences for the patients’ conditions and for the nursing workload in the Intensive Care Units (ICU) and Semi-Intensive Care Units (SICU) oftwo hospitals in the city of São Paulo. The sample was 50 patients, and data was gathered in record logs. The severity of the conditions and the nursing workload were assessed before and after the occurrence. Out of a totalof 52 medication errors, 12 (23.80%), were non-administration of dosage, 11 (21.15%) were wrong medication, and 9 (17.31%) excessive dosage. Therewere no changes in patient conditions (p=0.316), but the nursing workload increased (p=0.009). As for the medication group, i.e, potentially dangerous or non-dangerous, there were no statistically significant differences either in the severity of thepatients (p=0.456) or in the nursing workload (p=0.264) after the ccurrence.

RESUMEN

En el presente estudio se tuvo como objetivo caracterizar errores de medicación y evaluar consecuenciasen la gravedad de los pacientes y carga de trabajo de enfermería en dos Unidades de cuidados Intensivos (UCI) y dos Semi-Intensivos (USI) de dosinstituciones hospitalarias del municipio de Sao Paulo. La muestra constituida por 50 pacientes fueron obtenidos pormedio del registro de ocurrencias e historias clínicas, retrospectivamente. La gravedad y carga de trabajo de enfermería fueron evaluadas antes y después del error. Del total de 52 errores, 12 (23,08%) ocurrieron por omisión de la dosis, 11 (21,15%) y 9 (17,31%) por medicamento y dosis erradas, respectivamente. No se observócambio en la gravedad de los pacientes (p=0,316), no obstante hubo aumento en la carga de trabajo de enfermería (p=0,009). En cuanto al grupo de medicamentos involucrados, potencial yno potencialmente peligrosos, no existieron diferencias estadísticamentesignificativas en la gravedad (p=0,456) y en la carga de trabajo de enfermería (p=0,264), después del error de medicación.