Epilepsia focal refratária: perspectivas terapêuticas / Focal refractory epilepsy: therapeutic perspectives

RESUMO

A maioria das pessoas com epilepsia tem epilepsia auto-limitada e/ou bom controle com drogas antiepilépticas (DAE), mas 20-30% delas continuam a ter crises, grande parte com epilepsia focal. A discriminar, os casos de eventos não epilépticos ou com inadequação terapêutica. A farmacorresistência precose é forte fator prognóstico negativo. As suas causas podem ser 1.morte e reorganização celular (ex esclerose hipocampal); 2. no nível molecular, redução da sensibilidade / alteração de receptores ou canal de voltagem de íons; 3. superexpressão de transportadores de múltidrogas (bombas de efluxo de drogas) que têm como protótipo a P-glicoproteína. O estado atual terapêutico avançou em 1.DAE eficazes, mas ainda com refratariedade com doses máximas toleradas; 2.cirurgia com ressecção ou transecção subpial múltipla (ressecção cirúrgica ainda com os inconvenientes em alguns casos inacessibilidade, proximidade de áreas eloqüentes e focos múltiplos, além da não disponibilidade usual). Como medidas terapêuticas alternativas atuais, existem 1.a radiocirurgia, com a "gamma-knife" em casos selecionados, especialmente em epilepsia secundária à malformação vascular, hamartoma hipotalâmico e esclerose mesial temporal; 2.estimulação do sistema nervoso, no momento, aprovada apenas a estimulação vagal, sendo que estão em curso ensaios clínicos da estimulação núcleo talâmico anterior e a estimulação magnética transcraniana repetitiva de baixa freqüência como terapêuticas associadas; 3. a dieta cetogênica é prática antiga, altamente revivida. Para aplicação clínica futura, ainda em etapas preliminares de experimentação em animais, são propostas 1. liberação focal de DAE diretamente em regiões envolvidas nas crises epilépticas (foco epileptogênico, zona de gatilho ou vias de propagação); 2.transplantes para reposição de perda neuronal, remodelagem de circuitos neuronais disfuncionais (reparo hipocampal, p. ex.) e defeitos de neurotransmissores...

ABSTRACT

Most of the people with epilepsy have auto-limited seizures, and / or good antiepileptic drugs (AED) control. Although, 20-30% of them keep on presenting the problem, great part, with focal epilepsy. The non epileptic events or therapeutic inadequacy must be excluded. The precocious farmacorresistence is a remarkable negative prognostic factor. Their causes can be 1.cell death and reorganization (mainly, hippocampal sclerosis); 2.at the molecular level, reduction of the sensitivity / alteration of receptors or voltage-gated ion channels; 3. multidrug transporters superexpression (efflux drug bombs) that have as prototype the P-glicoprotein. The current therapeutic state improved 1.efficatious AED, but still with refractoriness with tolerated maximum doses; 2.resective surgery or multiple subpial transections (surgical resection still with the inconvenience in some cases inaccessibility, proximity of eloquent areas and multiple focuces, besides not usual availability). As measures of alternative therapeutics, exist 1. gamma-knife radiosurgery in selected cases, especially in vascular malformation, hypothalamic hamartoma, and temporal mesial sclerosis secondary to epilepsy; 2. nervous system stimulation, but, at the moment, the only approved is the vagal, and it is carried out clinical trials, as associated therapeutics, stimulation of the thalamic anterior nucleus, besides that of the transcranian magnetic repetitive of low frequency; 3. the ketogenic diet is old practice, now retaken. For future clinical application, still in preliminary stages of experimentation in animals, they are proposed 1. focal liberation of AED directly in areas involved in seizures (epileptogenic focus, trigger area or propagation pathways); 2. grafts for replacement of neuronal loss, dysfunctional neuronal circuit (hippocampus repair, for instance), and neurotransmitters defects (by noradrenergic, cholinergic, serotoninergic or GABAergic modification)...