Prontuário incompleto no pronto-socorro: uma barreira para a qualidade em saúde / Incomplete medical record in emergency service: a barrier for the quality in health

RESUMO

Objetivo: Avaliar o preenchimento dos prontuários médicos em unidade de pronto-socorro de Oftalmologia, fornecendo subsídios para avaliação da qualidade do serviço. Materiais e métodos: Analisou-se o preenchimento de prontuários (fichas administrativas) pelos plantonistas do Pronto-Socorro de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo durante semana típica de atendimento. Resultados: A amostra se compôs de 584 prontuários. Em 57 (9,8%) não constavam os destinos dos pacientes em 16 (2,7%) não tinham o nome do médico que realizou o atendimento em 15 (2,6%) não constavam o registro do médico atendente no Conselho Regional de Medicina. Em relação ao diagnóstico, para 6,0% a letra do médico estava ilegível e para 6,3% só constava o Código Internacional de Doenças. Para 33,4%, a anamnese não constava no prontuário (incluindo-se casos de trauma ocular). Conclusão: Encontrou-se falhas no preenchimento de prontuários em unidade de urgência oftalmológica de serviço universitário, que podem causar problemas para o hospital e para o próprio médico, por falta de ressarcimento do serviço prestado, por diminuição do padrão de qualidade de atendimento, pela impossibilidade de defesa em casos de litígio de mau prática e por deficiências no ensino e pesquisa.