Health Systems Governance for health equity: critical reflections / Gobernanza de sistemas de salud para logar equidad: reflexiones críticas

ABSTRACT

This article addresses several issues pertinent to health systems governance for health equity. It argues the importance of health systems using measures of positive health (well-being), discriminating in favour of historically less advantaged groups and weighing the costs of health care against investments in the social determinants of health. It cautions that the concept of governance could weaken the role of government, with disequalizing effects, while emphasizing the importance of two elements of good governance (transparency and participation) in health systems decision-making. It distinguishes between participation as volunteer labour and participation as exercising political rights, and questions the assumption that decentralization in health systems is necessarily empowering. It then identifies five health system roles to address issues of equity (educator/watchdog, resource broker, community developer, partnership developer and advocate/catalyst) and the implications of these roles for practice. Drawing on preliminary findings of a global research project on comprehensive primary health care, it discusses political aspects of progressive health system reform and the implications of equity-focused health system governance on health workers' roles, noting the importance of health workers claiming their identity as citizens. The article concludes with a commentary on the inherently political nature of health reforms based on equity; the necessary confrontation with power relations politics involves; and the health systems governance challenge of managing competing health discourses of efficiency and results-based financing, on the one hand, and equity and citizen empowerment, on the other.

RESUMEN

El artículo toca diferentes aspectos relacionados con la gobernanza de sistemas de salud para lograr la equidad. Examina la importancia de los sistemas de salud que utilizan medidas de salud positiva (bienestar) y se concentran a favor de los grupos históricamente en desventaja, ponderando los costos de la atención en salud con respecto a la inversión en los determinantes sociales de la salud. Se advierte que el concepto de gobernanza podría debilitar el papel de gobierno, con efectos distorsionadores, mientras enfatiza la importancia de dos elementos de una buena gobernanza (transparencia y participación) en los sistemas de decisión en salud. Se hace la distinción entre la participación como una labor voluntaria y como un ejercicio de derechos políticos, preguntado sobre el supuesto de que la descentralización de los sistemas de salud necesariamente significa empoderamiento. Se identifican cinco roles de los sistemas de salud que apuntan a temas de equidad (educador, vigilante, gestor de recursos, desarrollo comunitario, desarrollo de asociaciones y abogacía/catalizador) y las implicaciones de estos roles en la práctica. Considerando los hallazgos preliminares de un proyecto de investigación global sobre atención primaria en salud integral, discute los aspectos políticos de la reformas progresivas de los sistemas de salud y las implicaciones de la gobernanza de los sistemas de salud enfocados en la equidad sobre la salud de los trabajadores, haciendo notar la importancia de los reclamos de los trabajadores por su identidad como ciudadanos. El artículo concluye con un comentario sobre la inherente naturaleza política de las reformas basadas en equidad; la necesaria confrontación con las relaciones políticas involucradas; y el desafío que significan para la gobernanza los discursos de la competencia gerenciada de eficiencia y financiamiento basado en resultados, de una parte, y la equidad y el empoderamiento ciudadano, por otra parte.