Adverse drug events in a sentinel hospital in the state of Goiás, Brazil / Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do estado de Goiás, Brasil / Eventos adversos causados por medicamentos en un hospital centinela del estado de Goiás, Brasil

ABSTRACT

This was a retrospective, descriptive and documental study with the aim of identifying adverse drug events which occurred in the medication administration process and to classify these medication errors. This study was developed in the internal medicine unit of a general hospital of Goiás, Brazil. Report books used by nursing staff from the period 2002 to 2007, were analyzed. A total of 230 medication errors were identified, most of which occurred in the preparation and administration of the medications (64.3 percent). Medication errors were of omission (50.9 percent), of dose (16.5 percent), of schedule (13.5 percent) and of administration technique (12.2 percent) and were more frequent with antineoplastic and immunomodulating agents (24.3 percent) and anti-infective agents (20.9 percent). It was found that 37.4 percent of drugs were high alert medications. Considering the medication errors detected it is important to promote a culture of safety in the hospital.

RESUMO

Trata-se de estudo retrospectivo, documental e descritivo que teve como objetivo identificar os eventos adversos a medicamentos, ocorridos no processo administração de medicamentos, e classificar os erros de medicação. Este estudo foi desenvolvido na unidade de clínica médica de um hospital geral de Goiás, Brasil. Foram analisados os livros utilizados pela equipe de enfermagem, no período de 2002 a 2007, para registros de passagem de plantão. Identificaram-se 230 erros de medicação, sendo a maioria no preparo e administração de medicamentos (64,3 por cento). Os erros de medicação foram de omissão (50,9 por cento), de dose (16,5 por cento), de horário (13,5 por cento) e de técnica de administração (12,2 por cento), sendo mais frequentes com antineoplásicos e imunomoduladores (24,3 por cento) e anti-infecciosos (20,9 por cento). Constatou-se que 37,4 por cento dos medicamentos eram potencialmente perigosos. Considerando os erros de medicação detectados, é importante promover cultura de segurança no hospital.

RESUMEN

Se trata de un estudio retrospectivo, documental y descriptivo que tuvo como objetivo identificar los eventos adversos causados por medicamentos ocurridos en el proceso de administrarlos y clasificar los errores de medicación. Este estudio fue desarrollado en la unidad de clínica médica de un hospital general de Goiás, Brasil. Fueron analizados los libros utilizados por el equipo de enfermería, en el período de 2002 a 2007, en los registros de traspaso de plantón. Fueron identificados 230 errores de medicación, siendo la mayoría en la preparación y administración de medicamentos (64,3 por ciento). Los errores de medicación fueron de omisión (50,9 por ciento), de dosis (16,5 por ciento), de horario (13,5 por ciento) y de técnica de administración (12,2 por ciento), siendo más frecuentes con antineoplásicos e inmunomoduladores (24,3 por ciento) y antiinfecciosos (20,9 por ciento). Se constató que 37,4 por ciento de los medicamentos eran potencialmente peligrosos. Considerando los errores de medicación detectados es importante promover una cultura de seguridad en el hospital.