Current management of severe acquired aplastic anemia / Tratamento atual da anemia aplástica adquirida grave

ABSTRACT

Overall survival in severe aplastic anemia has markedly improved in the past four decades due to advances in stem cell transplantation, immunosuppressive therapies and supportive care. Horse anti-thymocyte globulin plus cyclosporine is the standardimmunosuppressive regimen in severe aplastic anemia, and often employed as initial therapy as most are not candidates for a matched related stem cell transplantation. With this regimen, hematologic response can be achieved in 60 to 70% of cases, but relapse isobserved in 30 to 40% of responders and clonal evolution in 10 to 15% of patients. Efforts to improve outcomes beyond horse anti-thymocyte globulin plus cyclosporine have been disappointing, with no significant improvement in the critical parameter of hematologic response, which strongly correlates with long-term survival in severe aplastic anemia. Furthermore, rates of relapse and clonal evolution have also not improved with the development of three drug regimens or with more lymphocytotoxic therapies. Therefore, horse anti-thymocyte globulin plus cyclosporine remains the standard immunosuppression of choice as first therapy in severe aplastic anemia. Interestingly, survival has markedly improved over the years in large part due to better anti-infective therapy and more successful salvage therapies with immunosuppression and stem cell transplantation. In this review general aspects of diagnosis and management are discussed.

RESUMO

A sobrevida em pacientes com grave anemia aplástica melhorou muito nas últimas quatro décadas. Isso se deve a progressos no transplante de células hematopoiéticas, terapias imunossupressoras e terapia de suporte. O tratamento padrão imunossupressivo é o uso de ciclosporina mais globulina antitimocítica de soro de cavalo, terapêutica que é frequentemente a inicial, pois a maior parte dos pacientes não dispõe de parente HLA compatível para transplante de células hematopoiéticas relacionadas. Com esse esquema, remissões são obtidas em 60 a 70% dos casos, mas recaídas se seguem em 30 a 40% dos respondedores e há evolução clonal em 10 a 15% dos pacientes. Tentativas de melhorar os resultados com outras terapias, além de ciclosporina e globulina antitimocítica, têm sido desapontadoras, sem melhora significativa nos resultados dosparâmetros hematológicos críticos de resposta, que se correlacionam à sobrevida a longo prazo em anemia aplástica grave. As percentagens de recaída e de evolução clonal não melhoram com a introdução de esquemas com três drogas ou mais terapêuticas linfotóxicas. Assim, ciclosporina e globulina antitimocítica permanecem o tratamento padrão de primeira escolha para anemia aplástica grave. Cabe apontar que a sobrevida melhorou muito no decorrer do tempo, graças, em boa parte, a melhoras na terapia anti-infecciosa e aos melhores resultados de terapia de salvage, com imunussupressão e transplante de células hematopoiéticas. Nesta revisão são apresentados aspectos gerais de diagnósticos e de tratamento.