O exame físico como método de detecção de estenose da fístula arteriovenosa / The physical examination as a method of arteriovenous fistula stenosis detection

RESUMO

Introdução: A detecção precoce de disfunção nas fístulas arteriovenosas (FAVs) para hemodiálise (HD) auxilia na otimização da patência do acesso vascular. Segundo as diretrizes de acesso vascular da National Kidney Foundation, diversos métodos podem ser usados na detecção precoce de estenose, apesar de ainda não haver evidência estabelecida para todos os métodos em FAVs. Objetivo: Avaliar a acurácia do Exame Físico (EF) no diagnóstico de estenose das FAVs em comparação ao diagnóstico estabelecido pelo Ultra-som Doppler (UD). Material e Método: O estudo foi realizado em uma única unidade de HD. Um total de 84 pacientes participou do estudo (54% homens, idade média de 50,7 ± 12,7 anos, 24,9 ± 7,8 meses de idade das FAVs, 52% Radiocefálicas). A suspeita diagnóstica de estenose foi considerada como positiva quando no EF, à palpação, foi detectado: 1- frêmito de baixa intensidade na anastomose; 2- ou quando o frêmito apresentou apenas o componente sistólico (não-contínuo); 3- ou quando foi observado surgimento de novo frêmito no segmento venoso; 4- ou quando o pulso não foi suave e não colapsou com a elevação do braço; 5- ou quando o segmento venoso não se tornou hiperpulsátil com a oclusão manual do pulso. O EF foi realizado por um único médico nefrologista. O UD e o diagnóstico de estenose foram realizados por um único radiologista. A medida do Volume do Fluxo Sanguíneo (VFS) foi a primeira etapa do exame (UD), sendo mensurada em um ponto da veia que apresentava fluxo laminar. O diagnóstico de estenose foi considerado presente quando havia uma redução do lúmen maior que 50% e quando o valor do pico de velocidade sistólica na área da estenose duplicava em relação ao pico de velocidade sistólica da área adjacente normal. Foram calculadas sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia para o EF.

ABSTRACT

Introduction: early detection of arteriovenous fistula (AVF) dysfunction aids in optimizing vascular access patency in hemodialysis (HD) patients. Although there isno established evidence for all methods of surveillance in AVFs, the Vascular Access Guidelines of National Kidney Foundation recommends these methods forthe detection of stenosis in AVFs. Objective: To evaluate the accuracy of Physical Examination (PE) in the diagnosis of stenosis in AVFs compared to the diagnosis established by Doppler Ultrasound (DU). Materials and Methods: The study was performed in one HD unit. A total of 84 patients (54% male, 50.7 ± 12.7 yearsold, 24.9 ± 7.8 months of AVFs age, 52% Radiocephalics) were allocated. The diagnosis of stenosis was considered to be positive when in PE evaluation wasobserved: 1- a low intensity thrill at the anastomosis; 2- a thrill with only systolic component; 3- the presence of a new thrill in the venous segment; 4- a non-softpulse which did not collapse with arm elevation; or 5- a pulse which did not present hyper-pulsation with total occlusion of venous segment. The PE was performedby a single nephrologist and the DU exam by a radiologist. The measurement of blood flow volume (BFV) was the first stage of DU evaluation and was carried outin a location with laminar flow in the venous segment. The diagnosis of stenosis was positive by DU if a reduction in internal vessel diameter was higher than 50%and an increased systolic peak velocity was greater than 100% in the location of stenosis compared with the normal adjacent area. The sensitivity (S), specificity (E), positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy were calculated for PE. Results: The diagnosis of stenosis was made in 50(59%) AVFs by DU. The mean BFV was 1684 ± 641ml/min for normal AVFs and 509 ± 151ml/min for AVFs with stenosis (p<0.0001). The suspected diagnosis was positive in 56 (66%) AVFs by PE.