Una década de terapia anti-retroviral: Perfil de pacientes con 10 años de triterapia de alta efectividad / A decade of antiretroviral therapy: a profile of patients with 10 years of highly effective triple therapy

ABSTRACT

Introduction: Highly effective antiretroviral triple therapy (TAR3) has led to a significant increase in survival of patients (pts) infected with human immunodeficiency virus. In 1999 it was started in the Chilean public health system, including Arriarán Foundation (FA) access to TAR, reaching full coverage since 2003. By October 31, 2009 124 pts had reached 10 years of uninterrupted TAR3 in FA. Objective: To describe and analyze the profile of pts, their therapeutic regimen (s) and clinical outcomes during 10 years of TAR3. Methods: Retrospective descriptive study. We reviewed the records of pts who had reached 10 years of uninterrupted TAR3 in FA. Demographic data, baseline and virological staging at start of TAR3, comorbidities and complications were recorded. Drug regimens used were analyzed, as well as toxicity, virological and immunological outcomes, frequency and reasons for change in therapy. Complications were classified as opportunistic and not opportunistic during this evolution and the latest known clinical and laboratory data were registered. A database program based on Excel was used. Results: 121/124 pts were available for analysis, 76.8% male, male-female ratio was 3.3:1. Baseline median age: 36 years (20-69); CD4 cells 176/ mm³ (8-1,224) with 65.3% < 200; median viral load (STL): 60,078 copies/ml (1,100- 7,900,000); 36.3% were in clinical AIDS stage. Patients received an average of 3.5 therapies regimens during the decade (range, 1 [14 pts, 11.5%] to 7 [3 pts, 2.4%]), with average duration of 42 months each and a median of 36 months. As initial TAR3 regimen 2 backbone nucleoside analogues (ITRN) was the most frequent, with a protease inhibitor (PI) in 51.2% and non-nucleoside RTIs (NNRTIs) in 38.8%. Adverse reactions were the main reason for change of therapy (24.7%), followed by virological failure (24.2%) and treatment simplification (16.6%). At the latest assessment, all with > 10 years of TAR3 median CD4 was 602 cells/mm³, 11 pts (9%) had CD4 < 200/mm³; 85.2% had undetectable VL (< 80 copies/mL); the remaining 14.8% had a median of 1,800 copies/mL. Only 2 pts (1.7%) were in AIDS clinical stage. Current regimens were 2 NRTI plus 1 NNRTI in 61 pts (50.4%), 2 or more NRTI plus 1 PI in 46 (38%). Seventy two pts (60.3%) had chronic comorbidities at latest follow up. Dyslipidemia, hypertension, diabetes mellitus and renal failure were the most frequent conditions; 17 pts (14%) had clinical lipodystrophy secondary to TAR. Conclusion: Achieving a decade of TAR is already a reality and in the short term will be routine. This is rarely achieved with the initial therapeutic regimen. The major obstacles to prolonged maintenance of a single therapeutic regimen have been adverse effects and virological failure, although current drugs with better efficacy and safety profile may allow longer use for each regimen. Despite the difficulty of treating these pts, they can achieve long-term survival with good virologic control, immune recovery and absence of opportunistic complications associated with HIV infection. Nonetheless, the high frequency of non opportunistic chronic comorbidities and antiretroviral therapy side effects after prolonged or life-long use is becoming a major issue.

RESUMEN

La introducción de la triterapia anti-retroviral de alta efectividad (TAR3) ha llevado a un significativo aumento en la sobrevida de los pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana. En 1999 se inició en el sistema público de salud chileno, incluida la Fundación Arriarán (FA) el acceso progresivo a TAR3, que alcanzó cobertura completa desde 2003. En FA al 31 de octubre de 2009 se compatibilizaban 124 pacientes (pts) que habían alcanzado 10 años de TAR3 ininterrumpida. Objetivo: Describir y analizar el perfil de los pts, sus terapias y la evolución clínica durante el período de 10 años de TAR3. Material y Método: estudio descriptivo y retrospectivo. Se revisaron las fichas de los pts que alcanzaron 10 años de TAR3 en FA. Se registraron datos demográficos, clínicos y clasificación por etapas, co-morbilidades y complicaciones al inicio de tratamiento. Se analizaron los esquemas terapéuticos recibidos, toxicidades y desenlaces virológicos e inmunológicos, así como la frecuencia y razones de cambio de terapias, las complicaciones oportunistas y no oportunistas durante esta evolución y el último estado clínico y de laboratorio conocido. Se empleó una base de datos en base al programa Excel. Resultados: se lograron analizar 121/124 pts, 76,8% hombres, relación hombre:mujer 3,3:1. Mediana basal: edad, 36 años (20-69); recuento de linfocitos CD4 de 176 céls/mm³ (8-1.224), con 65,3% < de 200 céls/mm³; carga viral (CV): 60.078 copias/ml (1.100 -7.900.000); 44/121 (36,3%) en etapa SIDA clínica inicial. Los pacientes recibieron un promedio de 3,5 esquemas de terapias durante el decenio (rango, 1 [14 pts, 11,5 %] a 7 [3 pts, 2,4 %]), con duración promedio de 42 meses en cada uno y una mediana de 36. TAR3 inicial con dos análogos nucleosídicos (ITRN) fue lo más frecuente, con un inhibidor de la proteasa (IP) en 51,2% o con ITR no nucleosídico (ITRnN) en 38,8%. Las reacciones adversas fueron el principal motivo de cambio de esquemas (24,7%), seguido de fracaso virológico (24,2%) y simplificación terapéutica (16,6%). En su última evaluación y con > 10 años de TAR3 la mediana de linfocitos CD4 era de 602 céls/mm³; había 11 pts (9 %) con CD4 < 200/ mm³; 85,2% estaba con CV indetectable (< 80 copias/ mL), 14 (14,8%) con detectabilidad viral, y éstos con una mediana de 1.800 copias/mL. Sólo 2 pts (1,7%) estaban en etapa clínica de SIDA. El esquema de TAR3 actual más frecuente era de dos ITRN más un ITRnN, en 61 pts (50,4%) y luego dos ITRN más un IP en 46 (38%). En 72 pts (60,3%) se pesquisaron co-morbilidades crónicas: dislipidemias, hipertensión arterial, diabetes mellitus y/o insuficiencia renal; 17 pts (14%) presentaban lipodistrofia clínica secundaria a TAR3 Conclusión: Alcanzar una década de TAR3 ya está siendo una realidad y a corto plazo será rutinario. Esto rara vez se logra con la primera terapia, aunque esquemas contemporáneos más efectivos y seguros pueden hacerlo posible a futuro. Los principales obstáculos para lograr mantención prolongada de un solo esquema terapéutico son los efectos adversos y el fracaso virológico. A pesar de las dificultades terapéuticas estos pts pueden alcanzar sobrevida a largo plazo con buen control virológico, recuperación inmune y control de las complicaciones oportunistas asociadas a la infección por VIH. Destaca la alta frecuente de co-morbilidades crónicas no oportunistas y secuelas de la terapia anti-retroviral.