Atributos essenciais e qualificados da atenção primária a saúde / Essential attributes and qualifiers of primary health care

RESUMO

Historicamente, a atenção primária à saúde (APS) tem sido associada ao primeiro nível de atenção de um sistema de saúde e caracterizada pelo tipo de profissional que nela atua, em que se espera que haja predominância de especialistas nessa área. Entretanto, a maior limitação para esse tipo de caracterização é que o perfil de profissionais que atuam nesse serviço pode variar de país para país. Diversos marcos teórico-conceituais propuseram abordagens e indicadores para avaliar e caracterizar a APS. Em 1978, o Institute of Medicine American sugeriu uma abordagem em que listou seus atributos como acessibilidade, integralidade, coordenação, continuidade e responsabilidade. Este foi um marco importante na tentativa de delinear um método normativo para medi-la. Contudo, a maioria dos indicadores e definições sugeridas não era específica. Os indicadores selecionados exigiam um alto nível de desempenho e eram difíceis de serem atingidos, e centravam-se na capacidade instalada de serviços e não na sua realização concreta(1). Um relatório de 1996, da mesma instituição, definiu a APS como a oferta de serviços integrados e acessíveis por meio de clínicos que sejam responsáveis por atender a uma grande maioria de necessidades pessoais de atenção desenvolvendo uma parceria constante com os pacientes e trabalhando no contexto da família e da comunidade. Essa definição não inclui o primeiro contato e enfoca a atenção individual. A Associação Médica Canadense, em 1996, considerou a APS como porta de entrada do sistema de saúde e incluiu intervenções comunitárias na definição das funções da APS. No mesmo ano foi divulgada a Charter for General Practice/ Family Medicine in Europe (Carta para Clínica Geral/Medicina de Família na Europa) que descreve 12 características geral, acessível, integrada, continuada, em equipe, holística, personalizada, orientada para a família e para comunidade, coordenada, confidencial e defensora(2). Donabedian(3) sistematizou um conjunto de variáveis importantes que podem avaliar a qualidade de um sistema ou serviço de saúde e classificou de acordo com suas características em estrutura, processo e resultado. A avaliação do processo inclui a qualidade dos serviços prestados pelos profissionais de saúde individualmente ou em grupo e referem-se à qualificaçãoprofissional, organização e coordenação do processo de trabalho das equipes. A avaliação da estrutura abrange as condições do ambiente e equipamentos em que os serviços são prestados e os resultados são avaliados a partir da verificação de mudanças no estado de saúde de uma população que possam ser atribuídos ao processo de cuidado. Entre os marcos teórico-conceituais da APS destaca-se a publicação ?PrimaryCare Balancing Health Needs, Services, and Technology?, da Professora Barbara Star, em 1998, traduzido para língua portuguesa e publicada no Brasil em 2002. O livro traz evidências sobre o papel da APS nos sistemas de saúde, evidências científicas dos seus impactos na saúde da população e compara o custo benefício entre países com diferentes formas e em diferentes graus de implantação dessa estratégia, além de propor uma estrutura para mensura-la e definir seus atributos(1). As visões de APS, centrada no indivíduo e na população, ofereceram a base normativa para avalia-la dentro de um sistema de saúde e colaboraram na construção da estrutura de avaliação proposta por Star (1). A autora, ainda, propôs uma estrutura para avaliação da APS que considerou os conceitos dos atributos essenciais e derivativos em medidas de estrutura (capacidade) e processo (desempenho). Os atributos essenciais e exclusivos da APS compreendem acesso/atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado. Um alto nível de alcance dos atributos essenciais da APS resulta em três aspectos adicionais denominados aspectos derivativos, os quais qualificam as ações e serviços deste nível de atenção(1,4). Os aspectos qualificadores são centralização na família, competência cultural e orientação comunitária. Na maioria dos países nem a centralização na família, nem a orientação para a comunidade são um enfoque dos sistemas. A orientação para a comunidade é um ideal, mais do que uma realidade(1,4). A Política Nacional de Atenção Básica aponta em suas diretrizes, o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizando a Atenção Básica como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de atenção. Esta rede de atenção deverá acolher usuários e promover a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde(5). No atual número da Revista Brasileira em Promoção da Saúde o leitor poderá se debruçar sobre o artigo Usuário da Estratégia de Saúde da Família conhecimento e satisfação sobre acolhimento traz informações importantes que demonstram os mecanismos que assegurem a acessibilidade e acolhimento a partir da compreensão do usuário. Dentre as estratégias para o desenvolvimento da integralidade e coordenação do cuidado, atualmente se exalta as comunidades de práticas, em que são grupos formados em torno da prática da profissão, ligados a partir da necessidade de (com)partilhamento de experiências e assim o conhecimento possa ser coletivo(6). Os artigos Comunidade de prática enquanto modo coletivo de aprendizagem e desenvolvimento de práticas e saberes na Estratégia Saúde da Família um estudo teórico ressaltam a aprendizagem derivada da troca de experiências, do compartilhamento de significados, observações, reflexões na APS.