Análisis conceptual de los eventos adversos en la atención hospitalaria y rol de enfermería en su detección y control / Conceptual analysis of adverse events on hospital care and nursing role in their detection and control

RESUMEN

Los eventos adversos (EA) son usados como indicadores de la calidad y seguridad de la atención en salud. El presente artículo tiene por objetivos caracterizar conceptualmente el fenómeno de los EA a nivel hospitalario y discutir cuál es el rol que le compete al profesional de enfermería al respecto. Como metodología se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, Scielo, Redalyc y Bireme, seleccionando 29 artículos que permitieron desarrollar la temática. Entre los resultados destaca que las investigaciones han encontrado incidencia de EA entre 2.9 y 19.8 por ciento, de ellos por lo menos un 35 por ciento son evitables. Se ha identificado que las fallas en el sistema organizacional y el error humano son las principales causas generadoras de EA; expertos han señalado que para evaluar integralmente su causalidad se requiere un manejo sistémico, lo que implica considerar factores directamente relacionado con la ergonomía. La forma más efectiva para abordar los eventos adversos, se preocupa de mejorar las barreras defensivas de las organizaciones más que de encontrar culpables. La (el) Enfermera(o) ha demostrado ser el profesional más apto en su detección y notificación, su actual desafío es incorporarse como profesional líder en las etapas de evaluación y propuestas de mejora.

ABSTRACT

Adverse events (AE) are used as quality and safety indicators of health care. The objectives of this article are to characterize the AE phenomenon in hospital level, and discuss what the role is given to the registered nurse about it. As a methodology, a literature review was conducted on PubMed, Scielo, Redalyc and Bireme databases, selecting 29 articles which enabled to develop the thematic focus. Among the outcomes, it is stressed that research has found incidence of AE between 2.9 and 19.8 percent, of which at least 35 percent is preventable. It has been identified that the organizational system and human failures are the main root causes of the AE; experts have noted that in order to assess its causality, systemic management is required which means to consider factors directly related to ergonomics. The most effective way to address the adverse events is to improve the defensive barriers of the organizations more than to fi nd someone to blame. The registered Nurse has shown to be the most apt professional for its detection and notification. The current challenge is to be incorporated as a leader professional at assessment stages and suggested improvements. Key words Adverse events, medical errors, hospital care, Nursing.