Uma contribuição para a discussão sobre avaliações de programas de controle da tuberculose / A contribution to the discussion on reviews of tuberculosis control programs

RESUMO

Esta Tese tem três partes sobre os Programas de Controle da Tuberculose (PCT)como são praticados no Brasil e suas possibilidades. A primeira parte descreve a biologia da tuberculose (TB) sua epidemiologia, os modelos que explicam seu controle na natureza e sua reprodução na sociedade.Sob a perspectiva da complexidade de Edgard Morin, os elementos mais importantes dos PCT para a reprodução da doença na sociedade são eleitos e relacionado sao contexto onde aparecem. A falta de relação entre os elementos dos PCT e seu contexto são também apontados. A segunda parte descreve dois estudos econômicos sobre a TB. O primeiro compara a eficiência do DOTs contra outras estratégias ao redor do mundo. Diferentes resultados sugerem que o DOTs não deveria ser adotado indiscriminadamente. Mais importante, diferentes regiões do mundo têm diferentes necessidades e meios de lidar como controle da TB. Na África rural sul, por exemplo, é importante te leitos hospitalares para tratar os pacientes, enquanto que no Brasil, isso é restrito a muito poucos casos de Tb multirresistente ou miliar.O segundo é um estudo empírico comparando o custo-efetividade do DOTs com o tratamento auto-administrado, como praticado no Rio de Janeiro para pacientes coinfectados por HIV. O estudo mostra que o DOTs é mais custo-efetivo, na média, como estratégia, embora revele situações reais onde o DOTs é, não apenas menos custo-efetivo, mas as altas taxas de abandono são as responsáveis pelo crescimento exponencial do custo do DOTs. A terceira parte mostra as consequências das estratégias de mero controle biológico da TB que não consideram os aspectos sociais que interferem em importantes parâmetros da epidemiologia e dos Programas de Controle. Os PCT brasileiros seguem diretrizes nacionais que foram atualizadas em 2010 e são baseadas no princípio de que ao se tratar todo doente, a doença será controlada. Assim, as principais melhorias dos PCT brasileiros têm sido o aumento da eficiência terapêutica, como se observa nas sucessivas versões do Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Modificações no perfil epidemiológico brasileiro foram favoráveis nos últimos anos, mas a persistência do cenário social torna difícil o controle da TB e facilita a reprodução da doença.A incidência média tem sido estável no Brasil, enquanto as taxas de abandono estão em declínio. Isso não se repete nas taxas de TB multirresistente no Rio de Janeiro que não declinam e mostram uma leve tendência de aumento. Isso não é consistente com o aumento da cobertura do DOTs e não pode ser explicado sem se considerar situações específicas com altas taxas de abandono, densidade populacional, pobreza e acesso limitado aos Serviços de Saúde.

ABSTRACT

This thesis has three parts regarding Tuberculosis Control Programs (TCP) as it is practiced in Brazil and its possibilities. The first part describes the biology of Tuberculosis, its epidemiology, the models to explain its control in nature and its reproduction in society. Under the Edgar Morin's complexity perspective, the most relevant TCP programmatic elements to disease reproduction in society are elected and related to the context where they appear. Also, lack of relationship between TCP elements and its context is pointed out. The second part describes two studies on TB economics. The first one compares the DOTs’ efficiency to other strategies’ efficiencies around the world. Different results suggest that DOTs shouldn't be unrestricted adopted. Most important, different regions of the world have different needs and ways to deal with TB control. In rural South Africa it is important hospital beds to treat people while in Brazil this is restricted to much fewer cases like multiresistant TB or miliary TB. The second is an empirical study comparing cost-effectiveness of DOTs to conventional treatment strategy (self-administered) as practiced in Rio de Janeiro among TB patients co-infected with HIV. The study shows that DOTs is more cost-effective, on average, as a strategy, but, nevertheless, it points out actual situations where DOTs is not only less cost-effective, it is also exponentially more costly. High abandon rates are responsible for this exponential grow of the cost. The third part shows the consequences of the merely biological TB control strategies not considering social aspects that interfere important parameters of TB epidemiology and Control Programs aspects and indicators. Tuberculosis Control Programs (TCP) in Brazil follow national guidelines that were recently updated in late 2010 and is based on the principle that addressing the disease and, at the bottom line, treating every patient, it'll be properly addressing the problem of tuberculosis (TB). This has been the main improvements to TCP increasing the drug therapy efficiency, as one can observe through successive versions of the National Plan of Tuberculosis Control. Changes in Brazilian epidemiological profile are lightly favorable in the last years, but that are a persistent social framework making difficult to control TB and facilitating disease reproduction...