A documentação clínica em terapia ocupacional: revisão de literatura / Occupational therapy clinical documentation: a literature review

ABSTRACT

A documentação clínica em Terapia Ocupacional compreende toda informação registrada sobre um cliente/paciente/usuário, desde o encaminhamento até a alta, e poderá integrar o prontuário do paciente/cliente/usuário ou servir de apoio para a prática exclusiva da Terapia Ocupacional. No Brasil foi verificado que, apesar de ser uma prática profissional obrigatória e rotineira, pouco material técnico-científico sobre o tema está disponível para suporte aos profissionais. Este estudo teve por objetivo identificar, através de revisão de literatura, informações para maior conhecimento e suporte para a prática da documentação clínica por terapeutas ocupacionais. As informações foram analisadas e apresentadas segundo os diferentes temas identificados, buscando pontos em comuns, complementares e divergentes sobre cada um deles. Doze artigos fizeram parte do estudo. As informações obtidas abordavam os temas métodos de registro, percepção e atitudes dos profissionais, comunicação e linguagem e qualidade. Foi possível realizar uma primeira aproximação com o tema e ter um panorama geral dos aspectos relacionados à documentação clínica em Terapia Ocupacional, no entanto apresentam-se diversas lacunas e as informações mostram-se bastante segmentadas.

RESUMO

Occupational therapy clinical documentation comprises all recorded information about a client/patient/user, from forwarding to discharge, and it may integrate the patient's record or serve as support for the exclusive practice of occupational therapy. In Brazil, despite being a mandatory and routine practice, little scientific-technical material on the subject is available for the support of professionals. This study aimed to identify, through literature review, information for greater understanding and support to the practice of professional activity. The data were analyzed and presented according to the different themes identified, seeking common, complementary and divergent points on each theme. Twelve articles were included in the study. The information obtained addressed themes such as registration methods, perception and attitudes of professionals, communication and language, quality, and others. It was possible to achieve a preliminary approach to the subject and have an overview of aspects related to occupational therapy clinical documentation, but some segmented information and several weaknesses were found.