Errores en la formulación de quimioterapia / Chemotherapy medication errors

RESUMEN

Objetivo: Describir y clasificar los errores en la formulación de quimioterapia de oncología, hematología y pediatría. Métodos: Estudio de corte transversal, mediante un muestreo en un periodo de tiempo. Las formulaciones seleccionadas fueron evaluadas y clasificadas según tipo de error y se verificó en la historia clínica la existencia de efectos asociados a los pacientes. Resultados: Se revisaron 440 formulaciones y se identificaron 54 errores. El tipo de error más frecuente fue el relacionado con la prescripción y con la capacidad de causar lesión. De los errores identificados 17 ocasionaron efectos o lesiones en los pacientes que no produjeron muertes o discapacidades. La ciclofosfamida, el trastuzumab y la dexametasona fueron los medicamentos que más se asociaron con la mayoría de errores. Discusión: La frecuencia calculada de errores fue comparable con la publicada en la literatura. Los errores identificados son potencialmente evitables, pero se requiere diseñar programas enfocados a su prevención que incluya acciones educativas dirigidas a especialistas, químicos farmacéuticos, enfermeras y pacientes.

ABSTRACT

Objectives: To describe and classify the medication errors that occurred during a 6 months period in oncology, hematology and pediatrics. Methods: A cross-sectional study was conducted using a 6 month time period sample. The formulations selected were evaluated and classified according to error type, and the existence of patient-related effects were verified in the clinical notes. Findings: A total of 440 formulations were reviewed and 54 errors (12.3%) were identified, with the most frequent being related to prescription. The severity of these errors was potentially harmful. A total of 17 adverse events were identified in patients, and were not associated with deaths or disabilities. Cyclophosphamide, trastuzumab, dexamethasone, among others, were associated with most errors. Discussion: The overall error rate found is comparable with those in the world literature. Despite the complexity of the prescription, these errors remain avoidable, but a prevention program is needed that focuses on educational activities with participation by specialists, pharmaceutical chemists, nurses, as well as patients. © 2014 Instituto Nacional de Cancerología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.