Regulação e qualidade assistencial: o Programa QUALISS da ANS na perspectiva das operadoras de planos de saúde / Regulation and healthcare quality: the ANS QUALISS program in view of the health plan operators

RESUMO

O Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consiste em um sistema de mensuração e monitoramento do desempenho dos prestadores de serviços do setor, por meio de um painel de indicadores, para posterior divulgação ao público dos resultados assistenciais obtidos. O programa utiliza como premissa a conexão entre a divulgação pública dos resultados assistenciais e a indução da melhoria da qualidade dos cuidados prestados à população. Evidências demonstram que as operadoras de planos de saúde ao exercerem seus mecanismos de micro regulação sobre os prestadores de serviços preconizam o controle da utilização e do acesso aos serviços, independente da qualidade assistencial oferecida aos seus beneficiários.O objetivo deste estudo foi identificar o conhecimento, as expectativas e as mudanças das operadoras de planos de saúde ocorridas em virtude do Programa QUALISS, especialmente, no que concerne ao monitoramento da qualidade assistencial ofertada por seus prestadores hospitalares. Trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo, baseado em dados primários, obtidos a partir de uma amostra estratificada de operadoras de planos de saúde dos estados do Rio de Janeiro e de São Paulo. Os resultados mostraram que i) a maioria absoluta das operadoras conhece o programa, ii) as expectativas quanto a ele são majoritariamente positivas, iii) a maior parte das operadoras não tem uma estrutura especializada em avaliação da qualidade assistencial, nem sistema de informação gerencial para monitorar a qualidade e não solicita indicadores de qualidade aos seus hospitais, e, iv) a maioria das operadoras não realizou reformulações estruturais em decorrência da implementação do programa QUALISS...

ABSTRACT

The “Quality Monitoring Program of Private Sector Healthcare Providers” - QUALISS, of the National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans (ANS) consists of a system of measuring and monitoring the performance of private healthcare providers in the Brazilian’s supplementary health sector, through a panel of indicators, for subsequent disclosure to the public of the assistance results obtained. The program uses the premise of the connection between the public disclosure of the performance data and the induction of quality improvement of care provided to the population. Evidence shows that the private health insurer exercise their regulatory mechanisms on healthcare providers advocate the use and control of access to services, regardless of the quality of care offered to their beneficiaries. The aim of this study was to identify the knowledge, expectations and changes of private health insurer that occurred under the QUALISS, especially with regard to monitoring of the quality offered by their hospital providers. This is an observational study, transversal, descriptive, based on primary data, covering the private health insurer in the States of Rio de Janeiro and São Paulo, with representation in these two States, consisting of a sample stratified and deemed the size and the presence of their own hospital network...