Características dos eventos adversos na atenção primária à saúde no Brasil / Características de los eventos adversos en la atención primaria de salud en Brasil / Characteristics of adverse events in primary health care in Brazil

RESUMO

Resumo Neste estudo procurou-se avaliar a ocorrência de incidentes no cuidado à saúde ao paciente na atenção primária brasileira. Quinze profissionais de saúde que trabalham em unidades da Estratégia Saúde da Família aceitaram registrar de forma anônima e confidencial, incidentes ocorridos com os pacientes durante cinco meses, através do questionário Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME) adaptado para o contexto brasileiro. A taxa de incidência envolvendo todos os incidentes foi de 1,11%. A taxa de incidentes que não atingiram os pacientes foi de 0,11%. A taxa de incidência de incidentes que atingiram os pacientes, mas não causaram dano foi de 0,09%.A taxa de incidência de incidentes que atingiram os pacientes e causaram evento adverso foi de 0,9%. Foram identificados oito tipos de erros e os erros administrativos foram os mais frequentes. A comunicação foi citada como sendo o fator contribuinte mais comum para ocorrência de incidente na atenção primária à saúde (53%). Os achados desse estudo demonstram que os incidentes também ocorrem na atenção primária à saúde, entretanto deve-se considerar que as pesquisas neste campo ainda são incipientes.

RESUMEN

Resumen Este estudio trata de evaluar la ocurrencia de incidentes sanitarios con pacientes en la atención primaria de Brasil. Fueron aceptados quince profesionales de la salud que trabajan en las unidades de salud de la familia y registraron incidentes con pacientes durante cinco meses anónima y confidencialmente, a través del cuestionario Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME), adaptado al contexto brasileño. La tasa de incidencia de todos los incidentes relacionados fue de un 1,11%. La tasa de incidentes que no llegan a los pacientes fue de un 0,11%. La tasa de ocurrencia de incidentes que afectan a los pacientes, pero no causó daño fue 0,09%. La tasa de ocurrencia de incidentes que afectan a los pacientes y causó eventos adversos fue de un 0,9%. Fueron identificados ocho tipos de errores y faltas administrativas que eran las más frecuentes. La comunicación se cita como el factor más común que contribuye a la ocurrencia de incidentes en la atención primaria de la salud (53%). Los resultados de este estudio demuestran que los incidentes se producen también en la atención primaria de la salud, sin embargo, hay que considerar que la investigación en este campo es aún incipiente.

ABSTRACT

Abstract This study aimed to evaluate the occurrence of incidents in primary health care in Brazil. Fifteen health professionals working in Family Health Strategy units agreed to anonymously and confidentially record incidents over the course of five months, using the questionnaire Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME) questionnaire adapted to the Brazilian context. The overall rate of incidents was 1.11%. The rate of incidents that did not reach patients was 0.11%. The rate of incidents reaching patients but without causing harm was 0.09%. The rate of incidents reaching patients and causing adverse events was 0.9%. Eight types of most frequent errors and administrative failures were identified. Communication failures were the most common contributing factor to incidents in primary health care (53%). The findings show that incidents occur in primary health care (as elsewhere in the health system), but research in this area is still incipient.