Slips, lapses and mistakes inthe use of equipment by nurses in an intensive care unit / Deslices, lapsos y engaños en el uso de equipos por enfermeros en la unidad de cuidados intensivos / Deslizes, lapsos e enganos no uso de equipamentos por enfermeiros na Unidade de Terapia Intensiva

ABSTRACT

Abstract OBJECTIVE Toidentify the occurrence of errors in the use of equipment by nurses working in intensive careandanalyzing them in the framework of James Reason's theory of human error. METHOD Qualitative field study in the intensive care unit of a federal hospital in the city of Rio de Janeiro. Observation and interviews were conductedwith eight nurses, from March to December 2014. Content analysis was used for the interviews, as well as the description of the scenes observed. RESULTS Lapses of memory and attention were identified in the handling of infusion pumps, as well as planning failures during the programming of monitors. CONCLUSION Errors cause adverse events that compromise patient safety. The authors propose creation of an instrument for daily checking of equipment, with checks throughout the work process in the programming of infusion pumps and monitors, in order to reduce failures and memory lapses.

RESUMEN

Resumen OBJETIVO Identificar la ocurrencia de errores en la utilización de equipos por enfermeros que actúan en cuidados intensivos, analizándolos a la luz de la teoría del error humano de James Reason. MÉTODO Investigación de campo, cualitativa en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital federal de Río de Janeiro. Se llevó a cabo la observación y entrevista con ocho enfermeros, de marzo a diciembre de 2014. Se aplicó análisis de contenido en las entrevistas y descripción densa en las escenas observadas. RESULTADOS Se identificaron fallos de memoria y atención en el manejo de las bombas de infusión y fallos de planificación durante la programación de los monitores. CONCLUSIÓN Los errores causan eventos adversos que comprometen la seguridad del paciente. Se propone un instrumento de verificación diaria de los equipos, con chequeos a lo largo del proceso laboral de la programación de las bombas de infusión y monitores, a fin que reducir los fallos y olvidos.

RESUMO

Resumo OBJETIVO Identificar a ocorrência de erros na utilização de equipamentos por enfermeiros que atuam na terapia intensiva, analisando-os à luz da teoria do erro humano de James Reason. MÉTODO Pesquisa de campo, qualitativa, na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital federal do Rio de Janeiro. Realizou-se observação e entrevista com oito enfermeiros, de março a dezembro de 2014. Aplicou-se análise de conteúdo nas entrevistas e descrição densa nas cenas observadas. RESULTADOS Identificaram-se falhas de memória e de atenção no manuseio das bombas infusoras e falhas de planejamento durante a programação dos monitores. CONCLUSÃO Os erros causam eventos adversos que comprometem a segurança do paciente. Propõe-se um instrumento de verificação diária dos equipamentos, com checagens ao longo do processo de trabalho da programação das bombas infusoras e monitores, no intuito de reduzir as falhas e esquecimentos.