Меры, предусматриваемые в политике здравоохранения в Европе в ответ на финансовый кризис

Глобальный финансовый кризис, начавшийся в 2007 г., можно определить как шок для системы здравоохранения, т.е. неожиданноеявление, возникшее вне системы здравоохранения и оказывающее большое отрицательное влияние на наличие ресурсов в системе здравоохранения или большое положительное влияние на спрос на услуги здравоохранения. В 2009 г. Европейский региональный комитет ВОЗ принял резолюцию(EUR/RC59/R3), в которой призвал государства-члены добиваться того, чтобы их системы здравоохранения в период экономического кризиса продолжали защищать и поощрять всеобщий доступ к полноценныммедико-санитарным услугам. На сегодняшний день не было выполнено ни одного систематического сравнительного анализа мер реагирования систем здравоохранения на финансовый кризис в разных странах Европы,хотя и было опубликовано несколько обзоров ответных мер, которые принимаются системами здравоохранения в связи с этим кризисом. Предлагаемое “Краткое изложение принципов” предназначено для того, чтобы восполнить пробел в литературе: в нем представлена система анализа ответных мер политики здравоохранения в связи с экономическими потрясениями, обобщаются результаты обследования ответных мер политики здравоохранения в связи с финансовым кризисом во всех 53-х государствах-членах Европейского региона ВОЗ и рассматриваются возможные последствия этих мер для деятельностисистем здравоохранения.

Сравнение деятельности систем здравоохранения как инструмент влияния на повестку дня в области политики, информационного обеспечения и научных исследований

Отдельные страны все активнее стремятся внедрять более систематические методы оценки деятельности своих систем здравоохранения и сравнения показателей их деятельности с показателями систем в других странах. Лица, вырабатывающие политику, признают, что без таких оценок и сравнений трудно выявить положительную или порочную практику оказания медицинских услуг или определить хороших и плохих работников ("что и кто дает хорошие результаты"), разработать план реформирования системы здравоохранения, защитить пациентов и плательщиков или представить убедительные аргументы в пользу инвестирования в медико-санитарную помощь. Оценка также занимает центральное место в мероприятиях по повышению подотчетности перед гражданами,пациентами и плательщиками за действия и итоговые показатели деятельности системы здравоохранения. Такое повышенное внимание к оценке совпадает с колоссальным ростом возможностей для оценки и анализа, который имел место в последнее десятилетие и в немалой степени был обусловлен масштабными изменениями в информационной технологии и сопутствующим прогрессом в методиках оценки. Однако, несмотря на значительный прогресс, достигнутый такими организациями, как Европейская комиссия, ОЭСР, фонд Commonwealth Fund и ВОЗ, а также отдельными странами, работы по проведениюсравнения деятельности все еще находятся на начальных стадиях, и остается много проблем, касающихся разработки и реализации схем сравнения. В предлагаемом кратком изложении принципов ставится цель в сжатомвиде представить нынешний "уровень развития" в области сравнения систем здравоохранения, показать проблемы, связанные с данными, и методологические проблемы и исследовать связь между фактическими данными и практикой на сегодняшний день. В нем также очерчиваютсяприоритетные направления будущих работ в области сравнения деятельности в части создания инструментария оценки, развития аналитических методов и оценки фактических данных о результатах деятельности. В заключение будут представлены основные выводы и будущие приоритеты, которые следует иметь в виду руководителям, вырабатывающим политику.

Каким образом телездравоохранение может помочь в предоставлении интегрированной помощи?

Телездравоохранение, или оказание помощи на расстоянии, вне всякого сомнения, станет одной из ключевых составляющих в будущейинформационно-коммуникационной инфраструктуре, необходимой для организации интегрированной помощи. Лица, формирующие политику, уже сейчас возлагают на него большие надежды, рассматривая его как возможный способ решения обостряющихся проблем кадров. Для того,чтобы обеспечить интегрированность помощи, необходимо включить обособленные сегодня прикладные задачи, решаемые с помощьютелездравоохранения, в более комплексные стратегии электронного здравоохранения, в которых были бы предусмотрены полная координация протоколов ведения больных и процессов оказания услуг и безопасный обмен данными о пациентах. Несмотря на то, что пока в Европе и в других регионах имеется мало примеров применения телездравоохранения в порядке повседневнойпрактики (в противоположность огромному объему исследований в этой области), формируется база все более убедительных фактических данных, свидетельствующих о том, что телездравоохранение можно успешноиспользовать для того, чтобы помочь обеспечить более высокое качество интегрированной помощи, в частности, тем, кто страдает продолжительными хроническими заболеваниями.

Как создать условия для адаптации умений и навыков врачей к новым потребностям и для непрерывного образования

В предлагаемом кратком аналитическом обзоре рассматриваются основные меры, которые необходимо принять для создания условий, позволяющих врачам адаптировать свои умения и навыки в контексте новых профессиональных потребностей и необходимости учиться на протяжении всей жизни. В нем излагаются причины, по которымнеобходимо на разных уровнях пересмотреть методику и практику непрерывного образования в Европе (т.е. на индивидуальном уровне, на уровне отдельной организации и системы в целом), а также исследуютсявозможные варианты стратегических подходов, условия и стимулы, имеющие отношение к совершенствованию знаний и навыков любойкатегории кадров здравоохранения. Хотя основное внимание здесь уделяется врачам, многие из этих концепций вполне можно перенести и на других медицинских работников. В документе отдельно рассматриваются возможные варианты сотрудничества между странами, например, стратегии содействия обмену знаниями, методами повышения квалификации и новымиформами знания между странами Европы (прежде всего применительно к государствам-членам ЕС).

Как создать для медицинских работников привлекательную и благоприятную рабочую среду

Европейские страны сталкиваются с общими трудностями в обеспечении здравоохранения грамотными и добросовестными работникамив условиях дефицита кадров, который существует сегодня и прогнозируется в будущем. Одним из многих факторов, определяющих обеспеченность медицинскими работниками и качество их работы, является рабочая среда, которая играет исключительно важную роль. В предлагаемом кратком аналитическом обзоре рассматриваютсястратегические подходы, которые можно принять для того, чтобы помочь в создании позитивной рабочей среды и тем самым улучшить положение дел с наймом на работу новых медицинских работников и сохранениемимеющихся кадров и тем самым способствовать достижению высокого качества медико-санитарных услуг. Вопросы, связанные с рабочей средой, обычно касаются всех медицинских работников в службах здравоохранения всех типов (с теми или иными различиями в зависимости от особенностей профессиональных функций и места работы). Не отрицая важности этихвопросов для других профессиональных категорий в секторе здравоохранения, авторы данного аналитического обзора главное внимание уделили подходам, касающимся врачей и медицинских сестер, так как онипредставляют наиболее многочисленный отряд медицинских работников.

Применение аудита с обратной связью, предполагающей высказывание оценок и отзывов медицинским работникам, как способ повышения качества и безопасности медико-санитарной помощи

В настоящее время многочисленные фактические данные по каждой из стран, где такие данные собирались, свидетельствуют о том, что существует разрыв между медико-санитарной помощью, которую получают больные, и той практикой, которая рекомендуется в руководствах и стандартах. И в первичной, и во вторичной помощи наблюдаются неоправданные расхождения в практике и в достигаемых исходах помощи, которые нельзя объяснить особенностями больных. Определить, в какой степени меры для решения этой проблемы принимаются во всех 53 государствах Европейского региона Всемирной организации здравоохранения, сложно, но в каждом из 27 государств-членов Европейского Союза можно найти конкретные примеры таких мер. В частности, наблюдается растущий интерес к применению аудита с обратной связью в отношении медицинских работников. Представленные в данном "Кратком изложении принципов" материалы в значительной степени основаны на систематическом обзоре эффективности аудита с обратной связью как средства изменения клинической практики и на обзоре примеров применения аудита с обратной связью в клинической практике. Результаты исследований, представленных в данном "Кратком изложении принципов", показывают, что аудит с обратной связью можно применятьпрактически при всех формах организации медико-санитарной помощи. Для проведения аудита с обратной связью нужны ясные цели и тщательный анализ конкретной среды, в которой предоставляется медико-санитарнаяпомощь, особенно если такой подход осуществляется в комплексе со стимулами или санкциями или если он осуществляется в обязательном порядке. Убедительных доказательств того, что такие комплексы мерпозволяют значительно улучшить исходы и, следовательно, качество оказываемой медико-санитарной помощи, по-прежнему нет. В будущем необходимые доказательства могут быть получены из опыта реализации некоторых крупных инициатив в некоторых странах Европы.

Оценка будущих потребностей в кадровых ресурсах здравоохранения

Многим странам бывает трудно обеспечить адекватное распределение имеющихся кадровых ресурсов здравоохранения, а легкость, с которой медицинские работники перемещаются из одной страны Европы в другую, осложняет планирование на национальном уровне, отчасти по причине неудовлетворительного учета миграционных потоков. Данное краткое изложение принципов предназначено для того, чтобы проинформировать руководящих лиц, вырабатывающих политику и принимающих решения, о состоянии знаний о том, каким образом лучше всего оценивать будущие потребности в кадровых ресурсов здравоохранения и реагировать на них. Краткое изложение принципов начинается с обсуждения сути проблемы, связанной с оценкой будущих кадровых ресурсов здравоохранения. После этого описываются имеющиеся инструменты и стратегии, обсуждаются их сильные и слабые стороны,излагаются уроки из соответствующего опыта разных стран и приводится резюме основных выводов, вытекающих из анализа существующего положения дел.

К вопросу о финансовой устойчивости в системах здравоохранения

В ходе обсуждения политики здравоохранения часто поднимается вопрос о том, будут ли системы здравоохранения устойчивы в финансовомотношении в будущем. Нередко эту проблему формулируют с позицииспособности правительства и других заинтересованных сторон обеспечитьдостаточное финансирование медико-санитарной помощи перед лицом растущего бремени затрат, чаще всего указывая при этом на три фактора, создающих трудности – старение населения, появление новых технологийи ожидания потребителей в отношении охвата медико-санитарной помощью. Хотя понятие "финансовая устойчивость" занимает, по-видимому, центральное место в дебатах по вопросам политики здравоохранения, оно не входит в число целей большинства систем здравоохранения, включая и цели, предусмотренные в разработанной ВОЗсистеме оценки показателей деятельности систем здравоохранения. Более того, нет ясности или единого мнения в отношении значения этого термина, кроме понимания того, что он каким-то образом касается"способности платить" или "доступности по стоимости". Тем не менее, коренной вопрос "устойчивости" – поддержание равновесия между растущим бременем расходов и ограниченными ресурсами – вызываетозабоченность во всех странах, тем более в контексте нынешнего финансового кризиса. Это неизбежно означает необходимость искать компромиссы как в самом секторе здравоохранения, так и в более широком плане между сектором здравоохранения и всей остальной экономикой. Предлагаемое краткое изложение принципов, подготовленное к Министерской конференции по вопросам финансовой устойчивости систем здравоохранения в Европе, которая проводилась в Праге 10–12 мая 2009 г. в рамках председательствования Чешской Республики в Европейском Союзе, имеет целью пролить свет на понятие финансовойустойчивости и рассмотреть его практическое значение с точки зренияполитики.

Каковы возможные пути создания в европейских странах эффективных, справедливых и устойчивых систем финансирования для обеспечения длительного ухода за пожилыми людьми?

Имеющиеся в странах Европы данные свидетельствуют о том, что старение населения, которому сопутствуют изменения в доступности неформальной семейной поддержки, рост стоимости ухода и повышенные требования к качеству, интенсивности и гибкости обслуживания, может создать серьезные трудности для руководящих должностных лиц, ведущих нелегкую борьбу за сохранение или расширение охвата услугами систем длительного ухода и продолжение и усиление поддержки этих систем. Достижение устойчивости систем длительного оказания помощи требует, чтобы они были финансово доступными, справедливыми и гибкими. В этом контексте внедрение любого механизмафинансирования возможно лишь при условии достижения общественного консенсуса. Национальные правительства, в рамках стратегического управления системой здравоохранения, могут предусматривать действия по следующим направлениям: (i) обеспечивать предоставление понятной информации и практической помощи гражданам по ориентированию в имеющихся системах длительного ухода; (ii) обеспечивать стандарты качества и оказывать поддержку лицам, осуществляющим домашний уход за престарелыми, а также содействовать гибкости в выборе пакетов услуг (например, черезналичные выплаты); (iii) предпринимать меры по улучшению координации между службами длительного ухода и родственными секторами. Поскольку многие страны сталкиваются с однотипными проблемами, государства – члены Европейского региона имеют возможность использовать уроки международного опыта по организации системдлительного ухода, накопленного как в Европе, так и за ее пределами.

Каковы возможные ответные меры систем здравоохранения в связи со старением населения?

Одной из наиболее важных демографических тенденций, с которыми сталкивается Европа, является старение ее населения. В данноманалитическом обзоре рассматриваются последствия, вытекающие из этого процесса для здравоохранения и длительного ухода, в том числе последствия с точки зрения средств, которые будут выделяться на медико-санитарную помощь, и требуемых расходов. В нем обсуждается ряд стратегических подходов, которые могут рассматриваться при принятии мер в ответ на проблему старения населения. Каких-либо конкретных рекомендаций в нем не дается, но отмечается, что на основании имеющихся данных исследований перспективным вариантом представляется содействие здоровому старению. В обзоре показано, что, когда у пожилых людей хорошее здоровье, на них нужно будет тратить меньше ресурсов здравоохранения и также выше вероятность того, что они сохранят трудовую активность. Стратегии, обеспечивающие здоровое старение населения, включают улучшение координации медицинских услуг и услуг длительного ухода и укрепление профилактических служб.

Как могут европейские системы здравоохранения помочь в инвестировании в стратегии охраны и укрепления здоровья населения и в их реализации?

Нездоровье людей в Европе сопряжено со значительными медицинскими и социально-экономическими издержками. Немалую часть этого бремени можно было бы избежать, если бы были реализованы действенные стратегии охраны и укрепления здоровья населения, причем как в системе здравоохранения, так и в других сферах жизни общества. Широкий подход к делу укрепления здоровья требует сочетания мер, принимаемых на верхнем и на нижнем уровнях воздействия на детерминанты здоровья. Меры, принимаемые на верхнем уровне, могут включать в себя такие действия, которые в дополнение к другим целям могут способствовать укреплению здоровья – например, перераспределение налоговыхпоступлений, повышение качества жилья и применение стимулов, поощряющих учащихся к тому, чтобы они не прекращали учебы. Меры,принимаемые на нижнем уровне, включают непосредственные действия по укреплению здоровья и первичной профилактике заболеваний, часто нацеленные на поведение и образ жизни отдельного человека. Для того, чтобы способствовать вложению средств в стратегии охраны и укрепления здоровья населения, системы здравоохранения должны быть в состоянии не только показать то, что дает положительный эффект и какой ценой, но и определить, в каких условиях этот эффект может быть достигнут. А для этого нужны механизмы, позволяющие вводить такуюинформацию в процесс обдумывания политики и облегчающие реализацию согласованных стратегий.

Как добиться большей практической значимости оценок технологий здравоохранения?

Рост распространения новых технологий здравоохранения привел к поистине поразительным улучшениям в состоянии здоровья и качестве жизни людей. Однако одновременно с этими выгодами появилисьтрудности, связанные с получением требуемой потребительской ценности в обмен на произведенные затраты, а также вызывающие беспокойство вопросы в связи с готовностью плательщиков в системе оплаты услуг третьей стороной и пациентов платить за дорогостоящие лечение, оборудование и лекарственные средства. Лица, вырабатывающие политику, ищут сегодня пути получения максимального эффекта приограниченных ресурсах, причем делают это законными и прозрачными методами, отражающими ценности, на которых строится вся деятельность систем здравоохранения, и в этом плане оценка технологий здравоохранения (ОТЗ) представляет собой инструмент, все шире применяемый для достижения этой цели и для поощрения эффективного использования технологий здравоохранения. В данном анализе рассмотрены некоторые вопросы, связанные сприменением и внедрением ОТЗ в Европе.

Какова позиция пациентов в отношении принятия решения об их собственном лечении?

Пациенты могут играть существенную роль в охране своего здоровья, в выборе оптимального лечения при острых заболеваниях и в осуществлении терапии при хронических заболеваниях. Имеющиеся данные свидетельствуют, что повышение заинтересованности больных можетспособствовать улучшению их состояния и появлению чувства удовлетворенности, а также сопровождаться клиническим иэкономическим эффектом. В кратком аналитическом обзоре суммированы данные научных исследований, результаты которых демонстрируют эффективность вовлеченияпациентов в процесс их лечения, а также приведен анализ мероприятий, которые были (или могут быть) осуществлены в рамках различных систем здравоохранения в странах Европы. В частности, особое вниманиеуделено тем стратегиям, которые позволяют улучшить: грамотность населения в вопросах здоровья; принятие решения о лечении; самоконтроль при хронических заболеваниях.

Как сбалансировать условия предоставления помощи пожилым людям?

Достижение оптимального баланса между предоставлением помощи пожилым людям в стационарных учреждениях социального обслуживания, на дому или по месту жительства требует эффективного сочетания организационных и финансовых механизмов, а также механизмов собственно обслуживания этих целевых групп. В данном кратком аналитическом обзоре дается оценка, по крайней мере, трех аспектов предоставленияпомощи и ухода пожилым людям: во-первых, медицинская и социальная помощь, во-вторых, в рамках медицинской помощи (соотношение между профилактической, лечебной и поддерживающей здоровье помощью) и,в-третьих, в рамках социальной помощи (соотношение между формальной и неформальной помощью). В обзоре рассматриваются пути достижения баланса в предоставлении помощи и ухода пожилым людям, оцениваются методы, которые могут быть использованы для внесения изменений всистему предоставления помощи и ухода, а также показано, как следует гибко адаптировать подобные модели к местным условиям.

Когда в системах здравоохранения нужны вертикальные (автономные) программы?

Немного найдется еще таких вопросов, касающихся организации систем здравоохранения и предоставления услуг, которые привлекали бы к себе столько же внимания, сколько споры о том, что нужнее и лучше – вертикальные или интегрированные программы здравоохранения. С 60-х годовпрошлого столетия основной акцент в литературе делается на сравнительную эффективность вертикальных подходов (узко сориентированных на одно заболевание или на одну услугу) в противоположность болеесистемным подходам. За это время оба подхода были реализованы в широких масштабах как в странах с низким и средним уровнем доходов, так и в странах с высоким уровнем доходов. При вертикальных моделях(их также называют автономными, категориальными программами, программами ведения заболевания или борьбы с заболеванием) меры вмешательства осуществляются через системы предоставления услуг, у которых обычно имеются отдельные административные структуры и бюджеты и которые характеризуются разной степенью структурной, финансовой и оперативной интеграции с более широкой системой здравоохранения. При интегрированной модели (она также называется горизонтальными подходами или программами) у служб нет отдельных административных структур или бюджетов, и услуги обычно предоставляются через учреждения здравоохранения, предоставляющие стандартные или общие услуги здравоохранения. Перед данным аналитическим обзором, поставлены три цели, в соответствии с которыми и построено изложение: раскрыть, что означает противопоставление вертикальной и интегрированной программ; оценить имеющиеся фактические данные и выводы о том, когда именно в системах здравоохранения нужны вертикальные программы; показать, в каких обстоятельствах вертикальные программы нужны в системах здравоохранения, и отметить факторы, которые должны принимать во внимание лица, вырабатывающие политику, рассматриваявопрос о внедрении вертикальных программ.

Как в программах по ведению хронических болезней можно задействовать широкий спектр условий оказания помощи и поставщиков услуг?

В 53 государствах-членах Европейского региона ВОЗ в 86% случаев причиной смерти является хроническое заболевание. Страны должны разработать и внедрить мероприятия по снижению социальных, медицинских и финансовых последствий хронических болезней. Однако когда эти мероприятияпроводятся изолированно друг от друга, они могут иметь ограниченный долгосрочный эффект, особенно если учитывать необходимость решения проблемы неравенства в отношении здоровья, а также сложности распространения инициатив в многообразных условиях Региона. Ведение хронических болезней требует системного подхода, позволяющего координировать мероприятия в области здравоохранения и осуществлять коммуникации на индивидуальном, организационном, региональном или национальном уровне. Фактические данные подтверждают, что согласованный подход является более эффективным, чем отдельные, не связанныемежду собой вмешательства, однако остается неясным, какие стратегии лучше всего подходят для интегрированных мероприятий, охватывающих различных поставщиков услуг, регионы и системы финансирования.

Как управлять процессом миграции работников здравоохранения, чтобы снизить любые отрицательные воздействия на обеспеченность ими?

Миграция квалифицированных работников в целом увеличивается. В секторе здравоохранения врачи, медсестры и другие специалисты здравоохранения всегда пользовались возможностью мигрировать в поисках новых благоприятных перспектив, в том числе для карьерного роста. Однако в последние годы уровень миграции такого рода значительно вырос. В этом аналитическом обзоре рассматриваются вопросы политики,касающиеся международной миграции работников здравоохранения в Европе, а также возможностей управления миграцией медицинских специалистов для уменьшения любого отрицательного воздействия наобеспеченность ими. Он сфокусирован на трех взаимосвязанных аспектах: мониторинг миграции (понимание тенденций и характера потоков); побудительные причины миграции (причины, заставляющие работников здравоохранения переезжать и воздействие миграции на разработку политики); и управление миграцией (какие ставятся цели и какие действия реально осуществимы для надлежащего управления миграцией).

Профессионально-квалификационная структура: как ее оптимизировать и зачем это нужно?

Инициативы по оптимизации профессионально-квалификационной структуры направлены на изменение профессиональных ролей с помощью прямых или косвенных механизмов. В рамках этих инициатив роли изменяются либо непосредственно, например, путем расширения функций или навыков, делегирования полномочий или внедрения нового типа работников, либо косвенно, например, путем изменения структурных взаимоотношений между различными звеньями и службами здравоохранения, когда изменяются уровни или места оказания медицинской помощи. Стимулами для проведения инициатив по оптимизации профессионально-квалификационной структуры могут послужить как качественные, так и количественные факторы; первая группа включает повышение качества медицинской помощи, профессиональное развитие и улучшение сбалансированности между трудовой и личной жизнью, а вторая – нехваткуили неоптимальное распределение кадров и стремление к повышению экономической эффективности. Инструменты политики, способствующие эффективной реализации инициатив по оптимизации профессионально-квалификационной структуры, включают следующее: изменение существующих или внедрение новых профессиональных ролей с помощью различных организационных и нормативных мер, включая регулирование диапазона профессиональных функций ипреодоление институциональных барьеров; оказание поддержки новым или расширенным профессиональным ролям с помощью коллективного финансирования и измененияфинансовых стимулов; создание образовательной базы (компетентность и потенциал), необходимой для выполнения новых и расширенных профессиональных ролей. Для успеха любых инициатив такого рода крайне важно, чтобы соответствующие профессиональные организации и правительственные органы поддерживали новые профессиональные роли. Инициативы по оптимизации профессионально-квалификационной структуры должны основываться на реальных потребностях, а при их проведении следует тщательно учитывать характерные для данной страныили региона особенности системы здравоохранения и сложившихся категорий медработников, так как применение каких-то универсальных и подходящих для всех подходов не приводит к успеху.

Обеспечивает ли система непрерывного обучения и переаттестации поддержание необходимого профессионального уровня врачей?

Становится все более общепринятым мнение о том, что завершение курса преддипломного медицинского обучения – это лишь первый шаг в процессе непрерывного обучения врачей, которое продолжается на протяжении всейпрофессиональной жизни. Многие страны предпринимают меры по поддержке и стимулированию процессов постоянного обновления навыков и знаний медиков, а в некоторых случаях – предусматривают это в качестве обязательного требования. В настоящем кратком аналитическом обзоре рассмотрено развитие подходов к ревалидации врачей в Европе. После обсуждения контекстуальных факторов, влияющих на выбор тех или иных подходов, дан краткий очерк процессов их развития и внедрения в различных странах Европы и выделены основные проблемы в этой области. Представлены также примеры из других стран, таких как Австралия, Новая Зеландия и США. Затем приведен анализ фактических данных, относящихся к различным подходам. В заключение обсуждаются некоторые варианты практического внедрения.