Experts document on methotrexate use in combined therapy with biological or targeted synthetic disease modifying drugs in patients with rheumatoid arthritis / Documento de expertos sobre el uso de terapia combinada de metotrexato con terapias biológicas o terapias dirigidas a pacientes con artritis reumatoide

Objective: We aimed to develop recommendations for the management of methotrexate (MTX) when considering the combination with biological (b) or targeted synthetic (ts) disease modifying drugs (DMARDs) in rheumatoid arthritis (RA). Methods: Eleven experts on RA were selected. Two coordinators formulated 13 questions about the combination therapy of MTX with bDMARDs or tsDMARDs. A systematic review was conducted to answer the questions. Inclusion and exclusion criteria were established as well as the search strategies (Medline, Embase and the Cochrane Library were searched up to January 2019). Two reviewers selected the articles and collected data. Simultaneously, EULAR and ACR meeting abstracts were evaluated. Based on this evidence, the coordinators proposed preliminary recommendations that the experts discussed and voted in a nominal group meeting. The level of evidence and grade of recommendation was established using the Oxford Center for Evidence Based Medicine and the level of agreement with a Delphi. Agreement was established if at least 80% of the experts voted ‘yes’ (yes/no). Results: The systematic review retrieved 513 citations of which 61 were finally included. A total of 10 recommendations were generated, voted and accepted. The level of agreement was very high in all of them and it was achieved in the first Delphi round. Final recommendations cover aspects such as the optimal MTX dosage, tapering strategy or patients’ risk management. Conclusions: This document is intended to help clinicians solve usual clinical questions and facilitate decision making when treating RA patients with MTX in combination with bDMARDs or tsDMARDs.(AU)

Objetivo: Desarrollar recomendaciones sobre el uso de metotrexato (MTX) en combinación con medicamentos modificadores de la enfermedad (DMARD) biológicos (b) o sintéticos específicos (ts) en la artritis reumatoide (AR). Métodos: Se seleccionaron 11 expertos en AR. Dos coordinadores formularon 13 preguntas sobre la terapia combinada de MTX con bDMARD o tsDMARD. Se realizó una revisión sistemática para responder las preguntas. Se establecieron criterios de inclusión y exclusión, así como las estrategias de búsqueda (se realizaron búsquedas en Medline, Embase y la Biblioteca Cochrane hasta enero de 2019). Dos revisores seleccionaron los artículos y recopilaron datos. Simultáneamente, se evaluaron los resúmenes de las reuniones EULAR y ACR. Con base en esta evidencia, los coordinadores propusieron recomendaciones preliminares que los expertos discutieron y votaron en una reunión de grupo nominal. El nivel de evidencia y el grado de recomendación se establecieron utilizando el Centro de Oxford para Medicina Basada en Evidencia y el nivel de acuerdo con un Delphi. El acuerdo se estableció si al menos el 80% de los expertos votaron «sí» (sí/no). Resultados: La revisión sistemática recuperó 513 citas, de las cuales finalmente se incluyeron 61. Se generaron, votaron y aceptaron un total de 10 recomendaciones. El nivel de acuerdo fue muy alto en todas ellas y se logró en la primera ronda de Delphi. Las recomendaciones finales cubren aspectos como la dosis óptima de MTX, la estrategia de reducción o la gestión del riesgo de los pacientes. Conclusiones: Este documento está destinado a ayudar a los médicos a resolver preguntas clínicas habituales y facilitar la toma de decisiones al tratar a pacientes con AR con MTX, en combinación con bDMARD o tsDMARD.(AU)

How many patients with rheumatic diseases and TNF inhibitors treatment have latent tuberculosis? / ¿Cuántos pacientes con enfermedades reumáticas en tratamiento con anti-TNF alfa tienen tuberculosis latente?

Objectives. Spanish clinical guidelines recommend screening patients for tuberculosis (TB) before TNF inhibitors (TNFi) treatment. Our objective was to estimate the prevalence of TST seroconversion as an estimation of the prevalence of latent TB in patients with rheumatic diseases and TNFi treatment that have already been screened for tuberculosis. Methods. TST, booster and chest x-ray were performed to patients with rheumatic diseases, TNFi treatment, negative tuberculin skin tests before treatment and that were attending the rheumatology Department of three different hospitals in Barcelona. According to the Spanish Society Rheumatology guidelines, these patients had not received TB prophylaxis treatment. Results. One hundred and forty patients were included in the study. The tuberculin skin test was positive in 4.28% (n=6) of the patients. 50% of the patients were undergoing TNFi ≤ 2 years, being two of the patients only one year on the TNFi when a positive TST was detected. This shows that a conversion of the TST can occur even few months or years after the TNFi is started. Conclusions. The present study observed that 4.28% of patients with rheumatic diseases on TNFi who did not have performed a pre-treatment TB prophylaxis, had a conversion of the TST. Moreover, the conversion of the TST had been within the first two years of treatment in half of the patients of our cohort. In spite of these results, false TST positives in the diagnosis of latent TB cannot be excluded as an explanation for our results (AU)

Objetivos. Las guías de la Sociedad Española de Reumatología recomiendan el cribaje de tuberculosis (TB) antes del tratamiento con inhibidores del TNF (TNFi). El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de seroconversión de la PT como estimación de la prevalencia de TB latente en pacientes con enfermedades reumáticas y tratamiento con TNFi a los que ya se había realizado el cribaje de TB previo al tratamiento. Métodos. Se realizó un cribado de TB a los pacientes con enfermedades reumáticas en tratamiento con TNFi, con un screening pre-tratamiento negativo, que acudían al servicio de reumatología de tres hospitales de Barcelona. De acuerdo a las guías, estos pacientes no habían recibido tratamiento profiláctico para la TB. Resultados. Se incluyeron a 140 pacientes. La PT fue positiva en 4,28% (n=6) de los pacientes. El 50% de los pacientes estaban en tratamiento con TNFi por ≤ 2 años y había dos pacientes que solo llevaban un año con TNFi. Esto muestra que la seroconversión de la PT puede ocurrir incluso poco tiempo después de iniciado el tratamiento con TNFi. Conclusiones. Se observó que un 4,28% de los pacientes con enfermedades reumáticas en tratamiento con TNFi y que no habían realizado una profilaxis para TB previa al tratamiento tenían una seroconversión de la PT. Esta seroconversión había tenido lugar durante los dos años siguientes al inicio del tratamiento, en la mitad de los pacientes de la cohorte estudiada. A pesar de estos resultados, no se pueden excluir falsos positivos a la PT (AU)