Nutrición enteral en el paciente neurológico; ¿es suficiente el contenido en vitamina D en las fórmulas de uso habitual? / Enteral nutrition in neurological patients; is there enough vitamin D content in commonly used formulas?

Introducción: La carencia de vitamina D produce una mineralización ósea inadecuada, debilidad muscular de predominio proximal, alteración de la marcha y aumento del riesgo de caídas y de fracturas. Por otra parte, en estudios epidemiológicos, se ha asociado al aumento en el riesgo de cáncer, enfermedades autoinmunes, diabetes tipo 1 y 2, artritis reumatoide, esclerosis múltiple; así como, enfermedades infecciosas, cardiovasculares y depresión. Cuando no es posible la síntesis cutánea a través de la exposición solar y el paciente no puede ingerir alimentos por vía oral, como ocurre en las fases avanzadas de diversas enfermedades neurológicas, el aporte de vitamina D ha de hacerse mediante la nutrición enteral. Objetivos: El objetivo del presente estudio es revisar el papel de la vitamina D en un grupo frecuente de enfermedades neurológicas que precisan nutrición artificial y analizar si el contenido de vitamina D de las diferentes fórmulas de nutrición enteral es adecuado para cubrir las necesidades de este grupo de pacientes. Resultados: Numerosos estudios han puesto en evidencia la asociación entre el déficit de vitamina D y el aumento en la incidencia de demencia, ictus y otras enfermedades neurodegenerativas. Las intervenciones encaminadas a incrementar los niveles de vit. D y sus efectos sobre objetivos funcionales (caídas, dolor, calidad de vida) y cardiovasculares (muerte de origen cardiovascular, ictus, infarto de miocardio, factores de riesgo cardiovascular) han obtenido como dato más destacado una clara reducción de caídas y fracturas, mientras que la evidencia para el resto de parámetros estudiados todavía es escasa y poco consistente. El contenido de calcio y vitamina D de las distintas fórmulas completas de nutrición enteral está regulado en nuestro país. La cantidad total de vitamina D para un aporte diario de 1.500-2.000 kcal oscila entre 300 y 1.600 UI/d (media ± SD: 32,9 ± 8,5 mg/100 kcal) en las fórmulas completas de nutrición enteral de uso más común. El 50% de las dietas estudiadas, para una ingesta de 2.000 kcal/d, y el 90%, para una ingesta de 1.500 kcal/d, aportan menos de 600 UI/d de vitamina D. Discusión: Algunas guías publicadas recientemente han revisado las recomendaciones de ingesta diaria de vitamina D. El documento publicado por el Instituto de Medicina de EE.UU recomienda para los adultos, entre 19 y 70 años, 600 UI/d y, por encima de los 70 a, se proponen 800 UI/d de vitamina D. Estas cantidades son consideradas insuficientes por otras sociedades científicas que establecen que para conseguir unos niveles sanguíneos de 25(OH)D iguales o superiores a 30 ng/ml puede requerirse un aporte diario de 1.500-2.000 UI y una cantidad dos o tres veces mayor si existe deficiencia previa. Conclusiones: Se necesitan más estudios controlados para averiguar cual es la dosis adecuada de vitamina D en fases avanzadas de la enfermedad neurológica, donde es difícil e improbable la exposición solar. Sugerimos que el contenido en vitamina D probablemente debería ser reconsiderado en las fórmulas de nutrición enteral, que, a la luz de las publicaciones recientes, aparecen como claramente insuficientes para aportes energéticos estándar (1.500-2.000 kcal) (AU)

Introduction: Vitamin D deficiency produces inadequate bone mineralization, proximal muscle weakness, abnormal gait and increased risk of falls and fractures. Moreover, in epidemiological studies, has been associated with increased risk of cancer, autoimmune diseases, type 1 and 2 diabetes, rheumatoid arthritis, multiple sclerosis, infectious diseases, cardiovascular diseases and depression. When synthesis through the skin by sun exposure is not possible and the patient can not eat by mouth, as in the advanced stages of various neurological diseases, the supply of vitamin D has to be done by enteral nutrition. Objectives: The aim of this study is to review the role of vitamin D in a common group of neurological conditions that often require artificial nutrition and analyze whether the vitamin D of different enteral nutrition formulas is adequate to meet the needs of this group of patients. Results: Numerous studies have shown the association between vitamin D deficiency and increased incidence of dementia, stroke and other neurodegenerative diseases. Interventions aimed to increase levels of vit. D and its effects on functional (falls, pain, quality of life) and cardiovascular goals (cardiovascular death, stroke, myocardial infarction, cardiovascular risk factors) have obtained as highlight data a clear reduction of falls and fractures, while the evidence for the other parameters studied is still limited and inconsistent. The content of calcium and vitamin D of enteral formulas is legislated in our country. The total amount of vitamin D for a daily intake of 1,500-2,000 kcal ranges between 300 and 1,600 IU/d (mean ± SD: 32.9 ± 8.5 mg/100 kcal) in the complete formulas for enteral nutrition most commonly used. 50% of the diets studied, for an intake of 2,000 kcal/d, and 90% for an intake of 1,500 kcal/d, provide less than 600 IU/d of vitamin D. Discussion: Some revised recently guidelines published recommendations of daily intake of vitamin D. The document published by the U.S. Institute of Medicine recommended for adults between 19 and 70 years, 600 IU/d and up from 70, proposes 800 IU/d of vitamin D. These amounts are deemed insufficient by other scientific societies to state that to achieve blood levels of 25 (OH) D equal or greater than 30 ng/ml may be required a daily intake of 1,500-2,000 IU and a number two or three times higher if previous deficiency exists. Conclusions: Further controlled studies are needed to ascertain which is the appropriate dose of vitamin D in advanced stages of neurological disease, where sun exposure is difficult and unlikely. We suggest that the vitamin D content should probably be reconsidered in enteral nutrition formulas, which, in light of recent publications appear as clearly insufficient for standard energy intakes (1,500-2,000 kcal) (AU)

Estrategias nutricionales ante el estreñimiento y la deshidratación en las personas mayores / Nutritional strategies towards constipation and dehydration in older people

El estreñimiento puede ser definido por defecación infrecuente y esfuerzo defecatorio excesivo. Las causas más habituales son la deshidratación, la dieta pobre en fibra, el consumo de determinados fármacos y las enfermedades debilitantes, circunstancias especialmente frecuentes en la edad geriátrica. El estreñimiento en anciano puede asociarse a complicaciones derivadas de la impactación fecal y otras derivadas del excesivo esfuerzo para conseguir la defecación. Para que se produzca deshidratación, virtualmente en todos los casos, debe existir una alteración en la percepción de la sed o en la capacidad de ingerir agua. Cuando el déficit de agua supera al de sodio el paciente desarrolla un síndrome clínico de hipernatremia/hiperosmolaridad que siempre está asociada a un aumento de la osmolaridad plasmática efectiva y, por tanto, con una disminución del volumen intracelular. Las causas desencadenantes en el anciano son la infección, el uso excesivo de diuréticos, el ictus, tratamiento con corticoides, situación de postoperatorio, la suspensión de un tratamiento antidiabético o la diabetes insípida. El tratamiento de rehidratación debe realizarse preferiblemente por vía oral y de forma lenta para evitar el daño neurológico. La corrección debe incluir agua y electrolitos (sales de sodio y potasio) y obliga a un cálculo preciso del aporte, sobre todo cuando está alterado el estado de conciencia y precisamos de tratamiento intravenoso, para evitar la sobrehidratación y las alteraciones electrolíticas. El tratamiento del estreñimiento incluye, además de la rehidratación, la educación del paciente en un patrón horario, postural y de ejercicio físico para reforzar la prensa abdominal. Un cambio en los hábitos alimentarios para aumentar el contenido en fibra alimentaria en la dieta aumenta el tamaño del bolo fecal, mejora la consistencia de las heces y disminuye las molestias abdominales. Así mismo, el uso de prebióticos, complementado con fibra fermentable, logra aumentar la masa fecal. Los alimentos de uso común ricos en fibra son el salvado de trigo, legumbres, harinas integrales, frutas y verduras. Las recomendaciones sobre el consumo de fibra son de 10 a 13 g/1.000 kcal siendo el 70-75% de fibra insoluble y un 25-30% de fibra soluble. El uso juicioso de fármacos con efecto laxante tiene un papel en el tratamiento del estreñimiento cuando éste no responde a las medidas higiénico-dietéticas. Existen cuatro grupos farmacológicos de uso habitual: laxantes con efecto osmótico, estimulantes del peristaltismo, emolientes y aumentadores del bolo fecal con distintas indicaciones. En el paciente de edad avanzada, podemos iniciar el tratamiento con lactulosa o lactitiol o recurrir directamente a fármacos estimulantes como bisacodilo, picosulfato sódico o senósidos. Los azúcares osmóticos serán los laxantes recomendados para el uso crónico. Debemos usar con precaución los laxantes estimuladores del peristaltismo, ya que la secreción de agua y electrolitos a la luz intestinal es responsable de episodios de hipotensión ortostática que pueden ocasionar caídas en el paciente anciano (AU)

Constipation can be defined as infrequent defecation and straining at stool. The most common causes are dehydration, low-fiber diet, use of certain drugs and debilitating disease, particularly common conditions in geriatric patients. Constipation in the elderly may be associated with fecal impaction and other complications deriving from excessive straining to pass stools. Dehydration occurs, in virtually all cases, with an alteration in the perception of thirst or water intake capacity. When the water deficit exceeds that of sodium, the patient develops clinical signs and symptoms of hypernatremia/hyperosmolality, always associated with an increase in effective plasma osmolality and consequent decrease in intracellular volume. Precipitating causes in the elderly are infection, excessive use of diuretics, stroke, treatment with corticosteroids, postoperative status, suspension of antidiabetic drugs or diabetes insipidus. Rehydration should preferably be oral and done slowly to prevent neurological damage. Treatment should include water and electrolytes (sodium and potassium salts) and requires accurate calculation of input to prevent overload and electrolyte imbalance, especially in the case of altered consciousness with the patient needing intravenous therapy. In addition to rehydration, the treatment of constipation includes educating the patient about bowel training to establish a regular pattern, posture and physical exercise to strengthen the muscles in the abdominal wall. A change in eating habits to increase dietary fiber content increases the size of the feces, improves stool consistency and reduces abdominal discomfort. Likewise, the use of prebiotics, supplemented with fermentable fiber, helps increase fecal mass. Commonly-used foods rich in fiber are wheat bran, beans, whole flour, fruit and vegetables. Recommended fiber intake is 10 to 13 g/1,000 kcal with 70-75% insoluble fiber and 25-30% soluble fiber. Judicious use of laxative drugs does have a role in the treatment of constipation if patients do not respond to the toileting / dietary measures. There are four commonly used drug classes: osmotic laxatives, peristalsis stimulants, emollients and fecal enhancers, with different indications. In the older patient, we can begin treatment with lactulose or lactitiol or go directly to stimulant drugs such as bisacodyl, cassia extracts or sodium picosulfate. Sugar osmotic laxatives are recommended for long-term use. Stimulating peristalsis laxatives have to be used with caution since secretion of water and electrolytes into the intestinal lumen can be responsible for orthostatic hypotension, causing falls in the elderly (AU)

Severe hypocalcemia secondary to hypomagnesaemia, successfully treated by self-administered subcutaneous magnesium / Hipocalcemia severa, secundaria a hipomagnesemia, tratada con éxito mediante auto-administración subcutánea de magnesio

We report the case of a patient with recurrent severe hypocalcemia, secondary to hypomagnesaemia, and prerenal renal failure, due to ileostomy losses after a colectomy, who needed several admissions to the hospital through more than one year. Finally, he was successfully treated by self-administered subcutaneous magnesium: he reached and maintained normal levels of serum calcium, magnesium and PTH, no more hospital admission were needed and he resumed a normal life (AU)

Se trata de un paciente con hipocalcemia severa recurrente, secundaria a hipomagensemia, y fracaso renal agudo prerrenal secundario a perdidas digestivas a través de una ileostomía, tras una colectomía. Por este motivo necesitó varios ingresos hospitalarios a lo largo de más de un año. Finalmente fue tratado con éxito mediante autoadministración subcutánea de magnesio. Con este tratamiento mantuvo niveles normales de calcio, magnesio y PTH, no requirió más ingresos hospitalarios y recuperó una vida normal (AU)

Repercusiones nutricionales y manejo de la pancreatitis crónica / Nutritional repercussions and management of chronic pancreatitis

El páncreas es un órgano retroperitoneal que segrega agua, bicarbonato y enzimas digestivos a través del conducto pancreático principal (CPP) al duodeno. La pancreatitis crónica (PC) está causada típicamente en el adulto por abuso crónico de alcohol, y, con menor frecuencia, hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo primario o fibrosis quística. La disfunción exocrina ocasiona malabsorción grasa y la consiguiente esteatorrea. El daño en la función endocrina es un hallazgo tardío que se presenta como hiperglucemia o diabetes mellitus franca. El cuidado de pacientes con PC conlleva, de forma primordial, el tratamiento del dolor. Un cambio significativo en su patrón o la aparición súbita y persistente de otros síntomas obligan a descartar otras entidades, incluyendo úlcera péptica, obstrucción biliar, pseudoquistes, cáncer de páncreas, estenosis de conductos pancreáticos o litiasis. Por tanto es importante asegurar el diagnóstico. El manejo del dolor debe realizarse de forma escalonada y prudente tratando de evitar la dependencia de opiáceos. Debe advertirse a los pacientes que interrumpan la ingesta de alcohol. El tratamiento de la mal absorcióngrasa comienza con pequeñas tomas de alimento y restricción grasa. El uso de suplementos de enzimas pancreáticos puede mejorar los síntomas y reducir la mala absorción en pacientes que no respondan al tratamiento dietético. Deben usarse dosis elevadas de enzimas con cada comida. Se recomienda tratamiento supresor dela acidez gástrica para evitar la inactivación de los enzimas. Puede ser necesaria la suplementación con triglicéridos de cadena media (MCT) y vitaminas liposolubles. El manejo de otras complicaciones (como pseudoquistes, obstrucción biliar o duodenal, ascitis pancreática, trombosis de la vena esplénica y pseusoaneurismas) con frecuencia requiere maniobras agresivas manteniendo al paciente bajo nutrición parenteral para minimizar la estimulación pancreática

The pancreas is a retroperitoneal organ that releaseswater, bicarbonate and digestive enzymes by the mainpancreatic duct (MPD) into the duodenum. Chronic pancreatitis (CP) is typically caused, in adults, by chronic alcohol abuse and, less frequently hypertriglyceridemia, primary hyperparathyroidism or chystic fibrosis. Exocrine dysfunction results in malabsorption of fat and subsequent steatorrhea. Damage to pancreatic endocrine function is a late finding in CP and results in hyperglycaemia or overt diabetes mellitus. Care of patients with CP principally involves management of pain. A significant change in the pain pattern or the sudden onset of persistent symptoms suggests the need to rule out other potentialetiologies, including peptic ulcer disease, biliaryobstruction, pseudocysts, pancreatic carcinoma, andpancreatic duct stricture or stones, then is important toestablish a secure diagnosis. Management of pain shouldthen proceed in a judicious stepwise approach avoidingopioids dependence. Patients should be advised to stopalcohol intake. Fat malabsorption and other complicationsmay also arise. Management of steatorrhea shouldbegin with small meals and restriction in fat intake. Pancreatic enzyme supplements can relieve symptoms andreduce malabsorption in patients who do not respond todietary restriction. Enzymes at high doses should be usedwith meals. Treatment with acid suppression to reduceinactivation of the enzymes from gastric acid are recommended. Supplementation with medium chain triglycerides and fat soluble vitamin replacement may be required. Management of other complications (such as pseudocysts, bile duct or duodenal obstruction, pancreatic ascites, splenic vein thrombosis and pseudoaneurysms)often requires aggressive approach with the patient kept on total parenteral nutrition to minimize pancreatic stimulation (AU)