Inducción de remisión con gentamicina y vancomicina oral en enfermedad inflamatoria intestinal de inicio temprano / Very early onset inflammatory bowel disease remission induced with oral gentamicin and vancomycin

La enfermedad inflamatoria intestinal de inicio temprano se manifiesta en pacientes pediátricos antes de los 6 años de edad. Habitualmente se asocia a diversas causas, siendo descrita frecuentemente la disbiosis como factor desencadenante. Esta población presenta comúnmente refractariedad a los tratamientos inmunosupresores más empleados.Presentamos el caso de un paciente con colitis no clasificable y corticodependiente de un año de evolución ingresado en nuestro centro que no había respondido a terapia inmunosupresora intensificada. Se plantea terapia con antibióticos orales como inducción de la remisión del brote de actividad en combinación con su tratamiento inmunomodulador habitual. Si bien inicialmente se obtiene la remisión clínica, el paciente experimenta posteriormente al alta un nuevo brote de actividad siendo necesaria una segunda reinducción con antibióticos que no resulta eficaz, motivando su suspensión. (AU)

Very early onset inflammatory bowel disease occurs in children under 6 years age. It is frequently associated to a diverse ethiology, dysbiosis being usually described as a triggering factor. Commonly, this population is highly resilient to inmmunosuppressant therapies.We report here a medical case of a patient diagnosed with unclassified and steroid-dependent colitis, with a year of evolution, who had no responded to intensified therapy at home, and, therefore, was hospitalized at our centre. Treatment with oral antibiotics was intended as remission induction in combination with his usual inmmunomodulator treatment. Although clinical remission was observed at first stage, a new activity outbreak emerged requiring a second round of antibiotics therapy, which was unsuccessful and currently withdrawned. (AU)

Un primer paso hacia una analgosedación más segura: evaluación sistemática de objetivos y grado de analgesia y sedación en el paciente crítico con ventilación mecánica / A first step towards safer sedation and analgesia: A systematic evaluation of outcomes and level of sedation and analgesia in the mechanically ventilated critically ill patient

Introducción: Para garantizar el bienestar y la seguridad en los pacientes críticos es necesario aplicar estrategias de analgosedación seguras que eviten la infra- y sobresedación. Objetivos: Comparar un protocolo multidisciplinar de evaluación sistemática y manejo de la analgosedación del paciente crítico con ventilación mecánica frente a la praxis habitual. Material y métodos: Estudio de cohorte con series contemporáneas, realizado en UCI polivalente de hospital terciario, febrero-noviembre de 2013-2014. Criterios de inclusión: ventilación mecánica ≥ 24h y sedación en infusión continua. Se monitorizó sedación con Richmond Agitation-Sedation Scale o índice biespectral y analgesia con escala verbal numérica o escala indicadora de conductas dolorosas. Variables de estudio: tiempo de ventilación mecánica, tiempo de destete, tiempo de soporte ventilatorio, tiempo de vía aérea artificial, tiempo de sedación en infusión, dosis diaria y frecuencia de uso de fármacos sedantes y analgésicos, estancia y mortalidad en UCI y hospitalaria, mediciones Richmond Agitation-Sedation Scale, índice biespectral, escala verbal numérica y escala indicadora de conductas dolorosas. Se empleó Kruskal Wallis y chi cuadrado, significación p < 0,05. Resultados: Se incluyeron 153 ingresos, 75 preintervención y 78 postintervención, edad 55,7±13años, 67% hombres. Ambos grupos fueron similares en cuanto a edad, motivo de ingreso y APACHE. Se disminuyó sin significación estadística el tiempo de ventilación mecánica 4 (1,4-9,2); 3,2 (1,4-8,1) días; p=0,7, días de sedación 6 (3-11); 5 (3-11) días; p=0,9, estancia hospitalaria 29 (18-52); 25 (14-41) días; p=0,1, mortalidad UCI 8 vs. 5%; p=0,4 y hospitalaria 10,6 vs. 9,4%: p=0,8. Las dosis diarias de midazolam y remifentanilo disminuyeron 347 (227-479) mg/día; 261 (159-358) mg/día; p=0,02 y 2.175 (1.427-3.285) mcg/día; 1.500 (715-2.740) mcg/día; p=0,02 respectivamente. Se incrementó el uso de remifentanilo (32 vs. 51%; p=0,01), dexmedetomidina (0 vs. 6%; p=0,02), dexquetoprofeno (60 vs.76%; p=0,03) y haloperidol (15 vs. 28%; p=0,04) y el uso de cloruro mórfico descendió (71 vs. 54%; p=0,03). Se incrementó el número de valoraciones y registro de Richmond Agitation-Sedation Scale 6 (3-17); 21 (9-39); p < 0,0001, escala indicadora de conductas dolorosas 6 (3-18); 19 (8-33); p < 0,001 y escala verbal numérica 4 (2-6); 8 (6-17); p < 0,0001. Conclusiones: Al implementar un protocolo multidisciplinar de evaluación sistemática y manejo de la analgosedación se consigue una correcta monitorización y mayor adecuación de las dosis a las necesidades del paciente, mejorando los resultados

Introduction: Safe analgesia and sedation strategies are necessary in order to avoid under or over sedation, as well as improving the comfort and safety of critical care patients. Objectives: To compare and contrast a multidisciplinary protocol of systematic evaluation and management of analgesia and sedation in a group of critical care patients on mechanical ventilation with the usual procedures. Materials and methods: A cohort study with contemporary series was conducted in a tertiary care medical-surgical ICU February to November during 2013 and 2014. The inclusion criteria were mechanical ventilation ≥ 24h and use of sedation by continuous infusion. Sedation was monitored using the Richmond agitation-sedation scale or bispectral index, and analgesia were measured using the numeric rating scale, or behavioural indicators of pain scale. The study variables included; mechanical ventilation time, weaning time, ventilation support time, artificial airway time, continuous sedative infusion time, daily dose and frequency of analgesic and sedative drug use, hospital stay, and ICU and hospital mortality, Richmond agitation-sedation scale, bispectral index, numeric rating scale, and behavioural indicators of pain scale measurements. Kruskal Wallis and Chi2, and a significance of p<.05 were used. Results: The study included 153 admissions, 75 pre-intervention and 78 post-intervention, with a mean age of 55.7±13 years old, and 67% men. Both groups showed similarities in age, reason for admission, and APACHE. There were non-significant decreases in mechanical ventilation time 4 (1.4-9.2) and 3.2 (1.4-8.1) days, respectively; p = 0.7, continuous sedative infusion time 6 (3-11) and 5 (3-11) days; p = 0.9, length of hospital stay 29 (18-52); 25 (14-41) days; p = 0.1, ICU mortality (8 vs. 5%; p = 0.4), and hospital mortality (10.6 vs. 9.4%: p = 0.8). Daily doses of midazolam and remifentanil decreased 347 (227-479) mg/day; 261 (159-358) mg/day; p = 0.02 and 2175 (1427-3285) mcg/day; 1500 (715-2740) mcg/day; p = 0.02, respectively. There were increases in the use of remifentanil (32% vs. 51%; p = 0.01), dexmedetomidine (0 vs.6%; p = 0.02), dexketoprofen (60 vs. 76%; p = 0.03), and haloperidol (15 vs.28%; p = 0.04). The use of morphine decreased (71 vs. 54%; p = 0.03). There was an increase in the number of measurements and Richmond agitation-sedation scale scores 6 (3-17); 21 (9-39); p < 0.0001, behavioural indicators of pain scale 6 (3-18); 19(8-33); p < 0.001 and numeric rating scale 4 (2-6); 8 (6-17); p < 0.0001. Conclusions: The implementation of a multidisciplinary protocol of systematic evaluation of analgesia and sedation management achieved an improvement in monitoring and adequacy of dose to patient needs, leading to improved outcomes

[A first step towards safer sedation and analgesia: A systematic evaluation of outcomes and level of sedation and analgesia in the mechanically ventilated critically ill patient]. / Un primer paso hacia una analgosedación más segura: evaluación sistemática de objetivos y grado de analgesia y sedación en el paciente crítico con ventilación mecánica.

INTRODUCTION: Safe analgesia and sedation strategies are necessary in order to avoid under or over sedation, as well as improving the comfort and safety of critical care patients. OBJECTIVES: To compare and contrast a multidisciplinary protocol of systematic evaluation and management of analgesia and sedation in a group of critical care patients on mechanical ventilation with the usual procedures. MATERIALS AND METHODS: A cohort study with contemporary series was conducted in a tertiary care medical-surgical ICU February to November during 2013 and 2014. The inclusion criteria were mechanical ventilation ≥ 24h and use of sedation by continuous infusion. Sedation was monitored using the Richmond agitation-sedation scale or bispectral index, and analgesia were measured using the numeric rating scale, or behavioural indicators of pain scale. The study variables included; mechanical ventilation time, weaning time, ventilation support time, artificial airway time, continuous sedative infusion time, daily dose and frequency of analgesic and sedative drug use, hospital stay, and ICU and hospital mortality, Richmond agitation-sedation scale, bispectral index, numeric rating scale, and behavioural indicators of pain scale measurements. Kruskal Wallis and Chi2, and a significance of p<.05 were used. RESULTS: The study included 153 admissions, 75 pre-intervention and 78 post-intervention, with a mean age of 55.7±13 years old, and 67% men. Both groups showed similarities in age, reason for admission, and APACHE. There were non-significant decreases in mechanical ventilation time 4 (1.4-9.2) and 3.2 (1.4-8.1) days, respectively; p= 0.7, continuous sedative infusion time 6 (3-11) and 5 (3-11) days; p= 0.9, length of hospital stay 29 (18-52); 25 (14-41) days; p= 0.1, ICU mortality (8 vs. 5%; p= 0.4), and hospital mortality (10.6 vs. 9.4%: p= 0.8). Daily doses of midazolam and remifentanil decreased 347 (227-479) mg/day; 261 (159-358) mg/day; p= 0.02 and 2175 (1427-3285) mcg/day; 1500 (715-2740) mcg/day; p= 0.02, respectively. There were increases in the use of remifentanil (32% vs. 51%; p= 0.01), dexmedetomidine (0 vs.6%; p= 0.02), dexketoprofen (60 vs. 76%; p= 0.03), and haloperidol (15 vs.28%; p= 0.04). The use of morphine decreased (71 vs. 54%; p= 0.03). There was an increase in the number of measurements and Richmond agitation-sedation scale scores 6 (3-17); 21 (9-39); p< 0.0001, behavioural indicators of pain scale 6 (3-18); 19(8-33); p< 0.001 and numeric rating scale 4 (2-6); 8 (6-17); p< 0.0001. CONCLUSIONS: The implementation of a multidisciplinary protocol of systematic evaluation of analgesia and sedation management achieved an improvement in monitoring and adequacy of dose to patient needs, leading to improved outcomes.

[Treatment with urea as an alternative to tolvaptan for the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone]. / Tratamiento con urea como alternativa al tolvaptán en el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.

El síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) es una afectación que cursa con hiponatremia entre otros síntomas. Actualmente la familia de fármacos de elección para este síndrome son los vaptanes, entre ellos el tolvaptán, antagonistas de la vasopresina. La urea actúa como diurético osmótico produciendo la retención de sodio. Se presenta un caso en el que el cambio desde el tratamiento con tolvaptán a urea en el SIADH permitió mantener la respuesta, a un coste muy inferior. La paciente tenía 83 años, ingresó en nuestro Hospital al diagnosticarle una hiponatremia grave (108 mEq/L) durante una exploración por una caída en su casa. Durante el ingreso ante la sospecha de SIADH se le prescribió sucesivamente tres tipos de tratamientos: Restricción hídrica y suero salino, seguido de tolvaptán 15 mg y para finalizar se le prescribió 15 gr de urea cada 12 horas. Durante el primer tratamiento los niveles de sodio sérico no aumentaron lo suficiente, por lo que se cambió al tolvaptán, durante el cual los niveles de sodio sérico subieron a rangos normales. Al considerar que el tratamiento iba a ser de larga duración se decidió cambiar a la urea, durante el mismo los niveles de sodio sérico tuvo un ligero aumento. La paciente es dada de alta con la pauta de urea de forma indefinida. El coste diario del tratamiento de tolvaptán es de 66,91 euros; el de urea supone 0,30 euros. En casos como el descrito, el uso de urea preparada como fórmula magistral por el área de farmacotécnia del Servicio de Farmacia, es una alternativa al tolvaptán con un coste marcadamente inferior.

Tratamiento con urea como alternativa al tolvaptán en el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética / Treatment with urea as an alternative to tolvaptan for the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone

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Continuidad del seguimiento farmacoterapéutico en los pacientes polimedicados después del alta hospitalaria / Continuity of pharmacotherapy follow-up in polymedicated patients after hospital discharge

Objetivo: Dar continuidad al seguimiento farmacoterapéutico delos pacientes polimedicados, después del alta hospitalaria, mediante la coordinación de los médicos y farmacéuticos del hospital con los médicos de atención primaria y los farmacéuticos comunitarios. Métodos: Estudio prospectivo, comparativo, realizado en la unidad de pluripatologías de nuestro hospital, en los centros de salud y en las oficinas de farmacia que atienden a los pacientes. Durante 6 meses se entrevistó a los pacientes ingresados (≥65 años, con ≥5 medicamentos al alta y autosuficientes para adquirir y tomar su medicación) a fin de conocer su adherencia y quién les informaba habitualmente sobre su tratamiento. Al alta, recibieron información verbal y escrita sobre sus medicamentos y se evaluaron sus conocimientos al respecto. Los pacientes de los centros de salud participantes fueron asignados al grupo de intervención y recibieron información estandarizada por parte de su médico de cabecera y su farmacéutico comunitario. El resto (grupo control) recibieron la atención habitual. Un mes después del alta, se entrevistó telefónicamente a los pacientes para conocer quién les había proporcionado información y si habían mejorado sus conocimientos y su cumplimiento. Resultados: Se incluyeron 108 pacientes, de los que 53 se asignaron al grupo de intervención (77,8 ± 6,4 años) y 55 al grupo control (77,5 ± 8,8 años), con 8,4 ± 2,1 y 8,9 ± 3,7 medicamentos prescritos alta, respectivamente. Participaron 11 centros de salud y 43 oficinas de farmacia. Un mes después del alta, el porcentaje de pacientes informados por el farmacéutico comunitario aumentó del 11 al 54% en el grupo de intervención, mientras que en el grupo control no se incrementó. El 35% de los pacientes del grupo de intervención habían mejorado sus conocimientos sobre los medicamentos, frente al 8% del grupo control. El incremento de los pacientes adherentes fue mayor en el grupo de intervención (25%) que en el grupo control (10%). Conclusiones: La coordinación entre hospital, centro de salud y oficina de farmacia ha permitido que el paciente reciba una información sobre medicamentos estandarizada y continuada en el tiempo, que estimamos que ha contribuido a mejorar el uso de los medicamentos y a aumentar la adherencia al tratamiento (AU)

Objective: To give continuity of pharmacotherapy follow-up inpolymedicated patients after hospital discharge based on coordination of the hospital physicians and pharmacists with the primary care physicians and the community pharmacists. Methods: A prospective, comparative study was made in the Pluripathology Unit of the Hospital, in the Health Centers and in the patients Community Pharmacies. During 6 months, the admitted patients (≥ 65 years, with≥ 5 drugs at discharge and self-sufficiency to acquire and take their medication) were interviewed to determine their adherence and who had informed them usually of their treatment. At discharge, the patients received verbal and written drug information and their knowledge about them was evaluated. The patients of the participating Health Centers were assigned to the intervention group and received standardized information from their primary care physician and community pharmacist. The rest (control group) received the usual care. One month after discharge, the patients were interviewed by telephone to determine who provided them with information and whether their knowledge and adherence had improved. Results: A total of 108 patients were included: 53 were assigned to the intervention group (77.8 ± 6.4 years) and 55 to the control group (77.5 ± 8.8 years). With 8.4 ± 2.1 and 8.9 ± 3.7 drugs prescribed at the time of discharge. Eleven Health Centers and 43 Community Pharmacies participated in this study. One month after discharge, the percentage of patients informed by the community pharmacist increased from 11% to 54% in the intervention group, while no increase was recorded in the control group. In turn, 35% of the patients in the intervention group had improved their knowledge of the medication, versus8% in the control group. Conclusions: The coordination among the Hospital, Health Center and Community Pharmacy has allowed the patients to receive standardized and continued information on their medications. We consider that this in turn has contributed to improve drug use and adherence to therapy (AU)

Parenteral nutrition supplemented with glutamine in patients undergoing bone marrow transplantation / Nutrición parenteral suplementada con glutamina en pacientes sometido a trasplante de médula ósea

The objective of the study is to evaluate if the administration of glutamine in parenteral nutrition (PN) solution reduces the need for antibiotics, the risk of liver disease and the duration of hospital stay in bone marrow transplantation. Material and methods: Retrospective observational study in 68 adult patients undergoing a bone marrow transplantation who required PN for mucositis. Of these patients, 40 were given PN with 2,063 ± 294 kcal/day and 98.6 ± 13.9 g of amino acids/day, supplemented with Lglutamine (13.5-27 g/day), and 28 were given isocaloric (1,966 ± 307 kcal/day) and isonitrogenated (92 ± 16.3 g of amino acids/day) PN with standard glutamine-free amino acid solution. Antibiotic consumption and duration of hospital stay were analysed. Of the total cohort, hepatic profile was studied at the beginning and on day 7 of PN in 50 patients without liver disease at the start of PN. Results: There were no differences between both groups with regard to total number and duration of antibiotics prescribed or hospital stay. Of the 50 patients without hepatic alterations at the beginning of PN, 2 patients in the control group and 5 in the glutamine group developed a hepatic profile compatible with liver disease secondary to PN. Comparing both groups, there were no differences in hepatic enzyme values. Conclusions: Supplementation with PN glutamine does not improve the variables studied, but the actual clinical use of glutamine in this haematological treatment should be studied further and its potential advantages identified (AU)

El objetivo del estudio es determinar si la administración de glutamina en la solución de nutrición parenteral (NP) disminuye la necesidad de antibióticos, el riesgo de hepatopatía y la duración de la estancia hospitalaria en trasplante de células hematológicas. Material y método: Estudio observacional retrospectivo, con 68 pacientes adultos sometidos a trasplante de células hematológicas, que precisaron NP por mucositis. De ellos, 40 pacientes recibieron NP con 2.063 ± 294 kcal/día y 98,6 ± 13,9 g de aminoácidos/día, suplementada con L-glutamina (13,5-27 g/día) y 28 recibieron una NP isocalórica (1.966 ± 307 kcal/día) e isonitrogenada (92 ± 16,3 g de aminoácidos/día) con solución de aminoácidos estándar libre de glutamina. Se analizó el consumo de antibióticos y la duración de la estancia hospitalaria. De la cohorte total, en 50 pacientes sin hepatopatía al inicio de la NP se estudió el perfil hepático al inicio y en el día 7 de la NP. Resultados: No hubo diferencias entre ambos grupos respecto al número total y duración de antibióticos prescritos, ni en estancia hospitalaria. De los 50 pacientes sin alteraciones hepáticas al inicio de la NP, 2 pacientes en el grupo control y 5 en el grupo glutamina desarrollaron un perfil hepático compatible con hepatopatía secundaria a NP. Comparando ambos grupos no hubo diferencias en los valores de enzimas hepáticas. Conclusiones: La suplementación con glutamina de NP no mejora las variables estudiadas, pero se debe continuar investigando el uso clínico real de glutamina en este tratamiento hematológico, identificando sus potenciales ventajas (AU)

Emulsiones lipídicas intravenosas en nutrición parenteral pediátrica / Intravenous lipid emulsions in pediatric parenteral nutrition

El uso de emulsiones lipídicas seguras en nutrición parenteral pediátrica representa uno de los avances más notables en nutrición clínica. Debido a ello, hay un interés creciente en optimizarlas para potenciar sus efectos beneficiosos y reducir el riesgo de complicaciones. Los lípidos deben formar parte de las soluciones de nutrición parenteral por ser fuente de ácidos grasos esenciales, pero también por constituir una buena fuente de energía con una baja osmolaridad. Durante muchos años, las únicas emulsiones lipídicas para administración intravenosa fueron las procedentes de aceite de soja con fosfolípidos de huevo como emulsionante, que demostraron sobradamente su eficacia y seguridad. Sin embargo, en la actualidad se tiende a utilizar nuevas fuentes de lípidos. Tanto las mezclas de triglicéridos de cadena larga y cadena media al 50%, como los lípidos basados en el aceite de oliva que incorporan un pequeño porcentaje de triglicéridos de cadena larga (LCT), han probado su seguridad en pediatría y podrían tener algunas ventajas frente a los LCT. Recientemente, han aparecido en el mercado español nuevas emulsiones lipídicas que contienen omega 3. Por otro lado, parece existir cierta relación entre la administración de lípidos intravenosos y la afectación hepática, aunque no se conoce el mecanismo exacto. Algunos estudios señalan factores individuales que explicarían la gran variabilidad en el riesgo de afectación hepática relacionada con la nutrición parenteral (AU)

The use of safe lipid emulsions in pediatric parenteral nutrition represents one of the most remarkable advances in clinical nutrition. For this reason, there is a great interest in optimizing them to enhance their beneficial effects and reduce their risk of complications. Lipids must be part of parenteral nutrition solutions, being a source of essential fatty acids, but also because they are a good source of energy with a low osmolarity. For many years the only lipid emulsions for intravenous administration were those derived from soybean oil with egg phospholipids as an emulsifier. They demonstrated their efficacy and safety, but now, the trend is to use new sources of lipids. Both 50% mixtures of long and medium chain triglycerides and lipids based on olive oil incorporating a small percentage of long chain triglycerides (LCT), have proved their safety in pediatrics and may have some advantages when compared to LCT. Recently, new lipid emulsions containing w-3 have appeared in the Spanish market. On the other hand, there seems to be a relation between the administration of intravenous lipids and hepatic failure, but its exact mechanism is not known. Some studies indicate individual factors that would explain the great variability in the risk of hepatic failure related to parenteral nutrition (AU)