Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Nutritional assessment / Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoración del estado nutricional

Current parameters to assess nutritional status in critically-ill patients are useful to evaluate nutritional status prior to admission to the intensive care unit. However, these parameters are of little utility once the patient’s nutritional status has been altered by the acute process and its treatment. Changes in water distribution affect anthropometric variables and biochemical biomarkers, which in turn are affected by synthesis and degradation processes. Increased plasma levels of prealbumin and retinol —proteins with a short half-life— can indicate adequate response to nutritional support, while reduced levels of these proteins indicate further metabolic stress. The parameters used in functional assessment, such as those employed to assess muscular or immune function, are often altered by drugs or the presence of infection or polyneuropathy. However, some parameters can be used to monitor metabolic response and refeeding or can aid prognostic evaluation (AU)

Los parámetros existentes para valorar el estado nutricional en los pacientes críticos tienen utilidad para evaluar el estado de nutrición previo al momento del ingreso en la unidad de medicina intensiva. Sin embargo, su valores escaso una vez interferidos con los cambios derivados de los procesos agudos y por su tratamiento. Así, los cambios en la distribución hídrica alteran especialmente las variables antropométricas y algo similar ocurre con los principales biomarcadores bioquímicos, que además se ven afectados por los procesos de síntesis y degradación. El incremento plasmático de las proteínas de vida media corta, prealbúmina y retinol, nos puede informar de una respuesta adecuada al soporte nutritivo y su disminución, de nuevas situaciones de estrés metabólico. Los parámetros de estimación funcional, como los de función muscular o los inmunológicos, están interferidos en muchos enfermos por fármacos o por la presencia de infección opolineuropatía. Sin embargo, algunos parámetros sí que se pueden utilizar para monitorizar la respuesta metabólica y la renutrición o bien son de importancia pronóstica (AU)

Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Obese patient / Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente obeso

As a response to metabolic stress, obese critically-ill patients have the same risk of nutritional deficiency as the non-obese and can develop protein-energy malnutrition with accelerated loss of muscle mass. The primary aim of nutritional support in these patients should be to minimize loss of lean mass and accurately evaluate energy expenditure. However, routinely used formulae can overestimate calorie requirements if the patient's actual weight is used. Consequently, the use of adjusted or ideal weight is recommended with these formulae, although indirect calorimetry is the method of choice. Controversy surrounds the question of whether a strict nutritional support criterion, adjusted to the patient's requirements, should be applied or whether a certain degree of hyponutrition should be allowed. Current evidence suggested that hypocaloric nutrition can improve results, partly due to a lower rate of infectious complications and better control of hyperglycemia. Therefore, hypocaloric and hyperproteic nutrition, whether enteral or parenteral, should be standard practice in the nutritional support of critically-ill obese patients when not contraindicated. Widely accepted recommendations consist of no more than 60-70% of requirements or administration of 11-14 kcal/kg current body weight/day or 22-25 kcal/kg ideal weight/day, with 2-2.5 g/kg ideal weight/day of proteins. In a broad sense, hypocaloric-hyperprotein regimens can be considered specific to obese critically-ill patients, although the complications related to comorbidities in these patients may require other therapeutic possibilities to be considered, with specific nutrients for hyperglycemia, acute respiratory distress syndrome (ARDS) and sepsis. Howe - ver, there are no prospective randomized trials with this type of nutrition in this specific population subgroup and the available data are drawn from the general population of critically-ill patients. Consequently, caution should be exercised when interpreting these data (AU)

El paciente obeso crítico, como respuesta al estrés metabólico, tiene igual riesgo de depleción nutricional que el paciente no obeso, pudiendo desarrollar una malnutrición energeticoproteica,con una acelerada degradación de masa muscular. El primer objetivo del soporte nutricional en estos pacientes debe ser minimizar la pérdida de masa magra y realizar una evaluación adecuada del gasto energético. Sin embargo, la aplicación de las fórmulas habituales para el cálculo de las necesidades calóricas puede sobrestimarlas si se utiliza el peso real, por lo que sería más correcto su aplicación con el peso ajustado o el peso ideal, aunque la alorimetría indirecta es el método de elección. La controversia se centra en si hay que aplicar un criterio estricto de soporte nutricional ajustado a los requerimientos o se aplica un cierto grado de hiponutrición permisiva. La evidencia actual sugiere que la nutrición hipocalórica puede mejorar los resultados, en parte debido a una menor tasa de complicaciones infecciosas y a un mejor control de la hiperglucemia, por lo que la nutrición hipocalórica e hiperproteica, tanto enteral como parenteral, debe ser la práctica estándar en el soporte nutricional del paciente obeso crítico si no hay contraindicaciones para ello. Las recomendaciones generalmente admitidas se centran en no exceder el 60-70% de los requerimientos o administrar 11-14 o 22-25 kcal/kg peso ideal/día, con 2-2,5 g/kg peso ideal/día de proteínas. En sentido amplio puede considerarse la nutrición hipocalórica-hiperproteica como específica del paciente obeso crítico, aunque las complicaciones ligadas a su comorbilidad hace que se planteen otras posibilidades terapéuticas, con nutrientes específicos para hiperglucemia, síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) y sepsis. Sin embargo, no existe ningún estudio prospectivo y aleatorio con este tipo de nutrientes en este subgrupo concreto de población y los datos de que disponemos se extraen de una población general de pacientes críticos, por lo que deben tomarse con mucha precaución (AU)

Resultados de la implantación del Plan de Actuación Conjunta en el Infarto Agudo de Miocardio / Results of the implementation of a joint management plan for acute myocardial infarction

Objetivos. Analizar la efectividad, fiabilidad y seguridad de la trombólisis prehospitalaria en el infarto agudo de miocardio en el Distrito Sanitario "Costa del Sol" de Málaga. Diseño. Estudio de intervención en el que se compara un periodo (fase I) en el cual aún no se realizaba trombólisis prehospitalaria, con otro posterior (fase II) en el que sí se hacía. La efectividad del proceso se midió por el porcentaje de trombólisis realizadas dentro de las dos primeras horas de evolución del infarto agudo de miocardio, la fiabilidad por el número de pacientes tratados fuera del hospital con trombólisis no indicadas, y la seguridad por el número de complicaciones relacionadas con la misma ocurridas en los tratamientos extrahospitalarios. Se realizó un ajuste mediante regresión logística en el que se tuvieron en cuenta las posibles variables de confusión relacionadas con el porcentaje de tratamientos realizados dentro de las dos primeras horas. Resultados. El porcentaje de tratamientos realizados dentro de las dos primeras horas de infarto agudo de miocardio en la fase II (49 por ciento) es significativamente mayor (p< 0,001) que en la fase I (8 por ciento). El modelo de regresión logística múltiple demostró que los pacientes que recibieron el tratamiento trombolítico extrahospitalario en la fase II tuvieron 130 veces más posibilidades de recibir dicho tratamiento dentro de las dos primeras horas del infarto agudo de miocardio que los pacientes tratados con trombolíticos en la fase I en el hospital. No se realizó ningún tratamiento prehospitalario no indicado, y no se objetivó ninguna complicación relacionada con la trombólisis prehospitalaria.Conclusiones. La trombólisis prehospitalaria en nuestro Distrito Sanitario demuestra ser una intervención efectiva, fiable y segura (AU)