Hernia hiatal volvulada no complicada: ¿se debe operar siempre para prevenir la emergencia por isquemia gástrica? / Noncomplicated volvulada hiatal hernia: one is due to always operate to prevent the emergencia by gastric ischemia?

Antecedentes: El estómago herniado en el tórax con componente paraesofágico tiene riesgo de volvulación. Se ha propuesto que el diagnóstico de hernia para esofágica o mixta indica la cirugía electiva para evitar la urgencia; otros opinan que la urgencia sería tan excepcional que no merece dicha consideración. Objetivos: Evaluar la indicación de cirugía en las hernias hiatales mixtas (HHM). Lugar: Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: 60 pacientes con HHM al diagnóstico (2002-05). Método: Se analiza cuántas estaban volvuadas al momento del diagnóstico por radiología y endoscopia, y en la indicación quirúrgica. Resultados: Sobre 60 pacientes con diagnóstico de HHM, en 18 se observó volvulación gástrica al momento del diagnóstico. 7 (11,6%) pacientes requirieron internación de urgencia: 5 por afagia (2 Nissen laparoscópico, 1 Nissen convencional, 1 Toupet laparoscópico, 1 reducción y cierre defecto diafragmático laparoscópico) y 2 por falla multiorgánica por necrosis gastrica (1 gastrect total, y 1 -93años- no operada). Otros 8 (13%) requirieron adelantar la cirugía programada por agravamiento del dolor, disfagia, anemia y/o regurgitación. Conclusión: El grado de compromiso de la vasculatura o de la luz gastro-esofágica determinará la urgencia quirúrgica, aunque estas alteraciones son dinámicas. Un 25 de los pacientes en esta serie necesitaron acelerar su tratamiento quirúrgico, un 11,6% con internación de urgencia (3,3% con necrosis gástrica).

Lost stones during laparoscopic cholecystectomy.

BACKGROUND: Gallbladder perforation, with loss of calculi in the abdomen is frequent during laparoscopic cholecystectomy. Recent publications report complications in port sites or in the abdominal cavity. A study of 3686 laparsocopic cholecystectomies performed by 6 surgeons was undertaken. In 627 patients, perforation of the gallbladder occurred and in 254 stones were spilled into the abdominal cavity. In 214 they were retrieved and in 40 left in the abdomen. Twelve patients developed complications. Percutaneous drainage was successful in 2 with serous collections. Two patients with abdominal abscesses were reoperated, stones retrieved and the abdomen drained. One patient developed an intestinal obstruction due to a stone in the ileum. One patient who had a cholecystectomy in another hospital developed a paraumbilical tumor. At reoperation a stone was retrieved. In another six patients, stones were found in port sites. Stones lost into the abdomen should be removed because of their potential morbidity, especially if they are large or if infection is present in the gallbladder at the time of initial surgery. There is no indication for routine conversion to open surgery when stone spillage occurs, although patients should be informed to avoid legal consequence, and to hasten early diagnosis of later complications.

Colitis granulomatosa asociada a enfermedad diverticular. Presentación de un caso / Granulomatous colitis in association with diverticular disease. Report of a case

Presentamos el caso de una paciente de 71 años de edad con evidencia clínica y radiológica de obstrución colónica por diverticulosis. Se efectuó una resección segmentaria de colon sigmoides y se efectuó diagnóstico anatomopatológico de enfermedad diverticular colónica y enfermedad de Crohn, en la pieza quirúrgica. Después de 8 meses la paciente se encuentra bien y no se ha hallado extensión de la granulomatosis colónica. A pesar de la alta frecuencia de diverticulosis en pacientes anosos su asociación con enfermedad de Crohn es poco común. Esto puede deberse a la poca frecuencia de esta enfermedad, especiamente del tipo segmentario, en esta población. Se han publicado algunos casos de enfermedad de Crohn colónica, curados después de la resección. En nuestro caso el tiempo postoperatoria es aún muy corto para el pronóstico ya que la enfermedad de Crohn es crónica y recurrente y la frecuencia de las recidivas está en estrecha relación con el tiempo de evolución.

Colitis granulomatosa asociada a enfermedad diverticular. Presentación de un caso / Granulomatous colitis in association with diverticular disease. Report of a case

Presentamos el caso de una paciente de 71 años de edad con evidencia clínica y radiológica de obstrución colónica por diverticulosis. Se efectuó una resección segmentaria de colon sigmoides y se efectuó diagnóstico anatomopatológico de enfermedad diverticular colónica y enfermedad de Crohn, en la pieza quirúrgica. Después de 8 meses la paciente se encuentra bien y no se ha hallado extensión de la granulomatosis colónica. A pesar de la alta frecuencia de diverticulosis en pacientes anosos su asociación con enfermedad de Crohn es poco común. Esto puede deberse a la poca frecuencia de esta enfermedad, especiamente del tipo segmentario, en esta población. Se han publicado algunos casos de enfermedad de Crohn colónica, curados después de la resección. En nuestro caso el tiempo postoperatoria es aún muy corto para el pronóstico ya que la enfermedad de Crohn es crónica y recurrente y la frecuencia de las recidivas está en estrecha relación con el tiempo de evolución. (AU)

[Granulomatous colitis associated with diverticular disease. Report of a case]. / Colitis granulomatosa asociada a enfermedad diverticular. Presentación de un caso.

We report the case of a 71 years old lady with clinical and radiological evidence of colonic obstruction due to diverticulosis. A segmentary resection of the sigmoid colon was performed and the diagnosis of diverticulosis and Crohn's disease was made in the surgical specimen. The patient is doing well and no further extension of the colonic granulomatosis has been found 8 months after surgery. In spite of the great frequency of diverticulosis in the elderly its association with Crohn's disease is quite uncommon. This is probably due to the infrequency of colonic Crohn's disease in this population, particularly of the segmentary type. A few cases of segmentary colonic Crohn's disease that were cured after resection have been published. Even though the postoperative period of our patient is too short for making a good prognosis. Crohn's disease is a chronic relapsing disease and frequency of recurrences is closely related with long term evolution.

Relation between postoperative infections and gallbladder bile leakage during laparoscopic cholecystectomies.

BACKGROUND: In 1,577 laparoscopic cholecystectomies, 111 due to acute and 1,466 due to chronic cholecystitis, the incidence of intraoperative gallbladder rupture and its relationship with abdominal wound infections were evaluated. METHODS: A sampling test for binomial proportions and a binomial approximation test for discrete data were employed for statistical analysis. Gallbladder accidental opening took place in 250 (19%) out of the 1,466 chronic and in 44 (40%) out of the 111 acute cholecystitis, disclosing a statistically significant difference (p < 0.01). Postoperatively, there were 32 (2%) surgical wound infections, 17 (1.3%) in the absence of gallbladder injury and 15 (5%) when gallbladder injury was observed, likewise showing a statistically significant difference (p < 0.05). RESULTS: It should be pointed out that all 32 wound infections involved the umbilical incision, of which 3 with chronic suppuration required reintervention where remnants of stones were found in the parietal route. The seven with symptomatic abdominal fluid resolved without specific treatment. As regards the seven intraabdominal infections, two remitted with antibiotics and five required percutaneous drainage. There was no significant correlation between the presence of cavity fluid abdominal collections or infections and bile spillage. CONCLUSION: Gallbladder injury proved more frequent in laparoscopic cholecystectomies performed due to acute cholecystitis, while bile spillage increased the incidence of umbilical wound infection, particularly in the presence of remnants of stones, but there was no correlative increase in the incidence of intraabdominal collections or infections.

[Changes in the surgical approach of impacted lithiasis in the terminal choledochus]. / Cambios en la táctica quirúrgica de la litiasis impactada en el coledoco terminal.

Transduodenal sphincterotomy used to be was a common procedure when the surgeon couldn't remove stones from the terminal choledochus. We treated 6 patients in whom instead of a sphincterotomy, the stone was left in place and the duct drained with a T-tube. The first three cases were so managed because an emergency left no other option in the other three the decision was elective. Operative cholangiographies showed the impacted stones and in the postoperative cholangiographies, the stones had passed down to the stones had moved upward because of the decompression with the T-tube. The problem in all five patients with residual stone was easily solved. In one patient the stone was moshed down to the duodenum with biliary irrigation. The other four underwent transfistular extraction. Reviewing the morbility of transduodenal sphincterotomy we concluded that in an impacted stone it has currently few indications. In this era of "Biliary Perestroika" and specifically in emergencies or surgeons not fully experienced in transduodenal sphincterotomies, to put a T-tube and in the postoperative period complete others non surgical methods is an acceptable criteria. Also this approach can be applied to laparoscopic surgery when the operative cholangiography shows an unexpected biliary duct stone. The technique of leaving a transcistic catheter followed in the postoperative period by other therapeutic methods maintained in the discussion, could avoid a conversion to laparatomy or a laparoscopic choledochotomy, technique still in a developing period.

Cambios en la táctica quirurgica de la litiasis impactada en el colédoco terminal / Changes in the surgical technic of impacted lithiasis in the terminal choledochus

La papilotomía transduodenal era la técnica clásica cuando, por una coledocotomía no se podía extraer un cálculo del colédoco terminal. En este trabajo se analizó la evolución de 6 enfermos en los que en lugar de una papilotomía se dejó el cálculo y se colocó un tubo de Kehr. En los 3 primeros casos fue por necesidad y en los otros 3, una decisión electiva. Las colangiografías operatorias mostraron el cálculo impactado mientras que en las postoperatorias se había movilizado, tal vel por la descompensación y en un caso se había eliminado espontáneamente. De los 5 enfermos con la litiasis residual, en uno pasó al duodeno con una coledococlisis y en los otros 4 se extrajo por vía transfistular, sin morbilidad ni mortalidad. Después de analizar las complicaciones de la papilotomía transduodenal, creemos que en la actualidad esta operación tiene indicaciones muy restringidas frente a una litiasis coledociana impactada. En la época de la "Perestroika Biliar" y específicamente en casos de urgencia o con cirujanos poco entrenados, dejar un tubo de Kehr y luego completar el tratamiento con medios no quirúrgicos es una conducta muy aceptable. También esta táctica se puede extrapolar al hallazgo colangiográfico de un cálculo coledociano durante una colecistectomía laparoscópica. La conducta de un drenaje transcístico permite aplicar los tratamientos mencionados en la discusión y así evitar una conversión o tener que hacer una coledocotomía, procedimiento laparoscópico aún en desarrollo

Cambios en la táctica quirúrgica de la litiasis impactada en el coledoco terminal. / [Changes in the surgical approach of impacted lithiasis in the terminal choledochus]

Transduodenal sphincterotomy used to be was a common procedure when the surgeon couldnt remove stones from the terminal choledochus. We treated 6 patients in whom instead of a sphincterotomy, the stone was left in place and the duct drained with a T-tube. The first three cases were so managed because an emergency left no other option in the other three the decision was elective. Operative cholangiographies showed the impacted stones and in the postoperative cholangiographies, the stones had passed down to the stones had moved upward because of the decompression with the T-tube. The problem in all five patients with residual stone was easily solved. In one patient the stone was moshed down to the duodenum with biliary irrigation. The other four underwent transfistular extraction. Reviewing the morbility of transduodenal sphincterotomy we concluded that in an impacted stone it has currently few indications. In this era of [quot ]Biliary Perestroika[quot ] and specifically in emergencies or surgeons not fully experienced in transduodenal sphincterotomies, to put a T-tube and in the postoperative period complete others non surgical methods is an acceptable criteria. Also this approach can be applied to laparoscopic surgery when the operative cholangiography shows an unexpected biliary duct stone. The technique of leaving a transcistic catheter followed in the postoperative period by other therapeutic methods maintained in the discussion, could avoid a conversion to laparatomy or a laparoscopic choledochotomy, technique still in a developing period.

Cambios en la táctica quirurgica de la litiasis impactada en el colédoco terminal / Changes in the surgical technic of impacted lithiasis in the terminal choledochus

La papilotomía transduodenal era la técnica clásica cuando, por una coledocotomía no se podía extraer un cálculo del colédoco terminal. En este trabajo se analizó la evolución de 6 enfermos en los que en lugar de una papilotomía se dejó el cálculo y se colocó un tubo de Kehr. En los 3 primeros casos fue por necesidad y en los otros 3, una decisión electiva. Las colangiografías operatorias mostraron el cálculo impactado mientras que en las postoperatorias se había movilizado, tal vel por la descompensación y en un caso se había eliminado espontáneamente. De los 5 enfermos con la litiasis residual, en uno pasó al duodeno con una coledococlisis y en los otros 4 se extrajo por vía transfistular, sin morbilidad ni mortalidad. Después de analizar las complicaciones de la papilotomía transduodenal, creemos que en la actualidad esta operación tiene indicaciones muy restringidas frente a una litiasis coledociana impactada. En la época de la "Perestroika Biliar" y específicamente en casos de urgencia o con cirujanos poco entrenados, dejar un tubo de Kehr y luego completar el tratamiento con medios no quirúrgicos es una conducta muy aceptable. También esta táctica se puede extrapolar al hallazgo colangiográfico de un cálculo coledociano durante una colecistectomía laparoscópica. La conducta de un drenaje transcístico permite aplicar los tratamientos mencionados en la discusión y así evitar una conversión o tener que hacer una coledocotomía, procedimiento laparoscópico aún en desarrollo (AU)