ABSTRACT
Objetivo: La seguridad clínica o los riesgos a los que se someten los pacientes en función de su relación con el sistema sanitario han sido mencionados con mucha frecuencia en el desarrollo de las ciencias sanitarias. Ciertas unidades, como las de pacientes críticos, son más propicias a errores por la multitud de fármacos y procedimientos. El objetivo del estudio fue describir la experiencia en el análisis de los efectos adversos(EA) en urgencias de atención primaria y, aún más, propiciar la identificación y prevención de los EA antes de que estos ocurran. Método: Creación de un grupo de trabajo en noviembre de 2007 en la unidad clínica de urgencias del centro de salud para definir las situaciones de riesgo donde se pueden producir EA, prevenir su aparición, analizar los que aparezcan y corregirlos dentro de un contexto de mejora continua de calidad asistencial. Realizamos un análisis y estudio descriptivo retrospectivo sobre las notificaciones de EA durante el año 2008.Resultados: Se atendieron un total de 75.525 urgencias, y en total se detectaron 11EA (0,15), de los que 9 corresponden a errores de identificación en la apertura del episodio clínico (errores de filiación) y dos a EA con consecuencias clínicas leves. Conclusiones: El EA más frecuente es el error de identificación en la apertura del episodio clínico o historia clínica, lo que conlleva (de no corregirse a tiempo) a la generación de un episodio de asistencia urgente a una persona que no le corresponde (AU)
Objective: Clinical safety and the risks affecting patients in their relations with the health care system have long been discussed in the health sciences. Certain settings, such as critical care units, are highly susceptible to error because of the many drugs and procedures they manage. Our main objetive was to initiate analysis of adverse events in an emergency primary health care service, as well as to facilitate the identification and prevention of such events. Methods: A working group was formed in November 2007 in our emergency primary health care service and charged with defining situations in which there is risk of adverse events, preventing such events, and analyzing and correcting those that occurred with a view to making ongoing improvements in patient care. We undertook a retrospective study of adverse event reports in 2008.Results: We attended 75525 consultations, and found 11 incidents (0,15). Nine were caused by errors in identifying the onset of the episode (referral errors) and 2 were events with scarce clinical consequences. Conclusions: Mistakes in identifying the onset of a clinical episode or relevant medical history are the most common type of event. This error generates the need for an emergency department visit that could have been avoided if the error had been corrected in time (AU)
