Mortality and cardiovascular risk in vasculitis ANCA. Importance of hypertension and renal function. Experience from southern Spain.

BACKGROUND: Cardiovascular disease (CVD) is one of the principal causes of death in antineutrophil cytoplasmic antibody-(ANCA)-associated vasculitis (AAV). OBJECTIVES: To evaluate the mortality and it's causes and CVD and its vascular risk factors (VRFs) in AAV patients in Andalusia. METHODS: A multicenter cohort of 220 AAV patients followed-up from 1979 until June 2020 was studied in Andalussia, south of Spain. The information, including socio-demographic and clinical data was recorded retrospectively through chart review. Data was analysed using Chi2, ANOVA and Cox proportional hazards regresion as uni and multivariate test with a 95% confidence interval (CI). RESULTS: During a mean ± standard deviation follow-up of 96.79 ± 75.83 months, 51 patients died and 30 presented at least one CVE. Independent prognostic factors of mortality were age (HR 1.083, p=0.001) and baseline creatinine (HR 4.41, p=0.01). Independent prognostic factors of CVE were age [hazard ratio (HR) 1.042, p=0.005] and the presence of hypertension (HTN) six months after diagnosis (HR 4.641, p=0.01). HTN, diabetes and renal failure, all of these important VRFs, are more prevalent in AAV patients than it is described in matched general population. CONCLUSIONS: Age and baseline renal function, but not CVEs, are predictors of mortality and age and early HTN are independent predictors for having a CVE. CVD screening in AAV patients is demanded.

Sobre la llamada «Medicina basada en la evidencia» y la práctica de la Medicina Interna en Andalucía / On so-called «Evidence-based medicine» and Internal Medicine clinical practice in Andalusia

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Cincuenta y seis muertes / Fifty-six deaths

FUNDAMENTO: La agonía, que casi siempre precede a la muerte, es un proceso que ofrece una oportunidad de mejora, y de actuación. La descripción de este problema clínico es inusual. El tratamiento explícito de la agonía permitiría una muerte más digna. OBJETIVO.: Describir la muerte "real" en una serie de pacientes de un hospital general. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio clínico observacional y prospectivo del proceso de la muerte en 56 pacientes asistidos -"en tiempo real y a la cabecera de la cama"- por diversas condiciones médicas irreversibles. Se trataba de 35 varones y 21 mujeres, con una edad media (DE) de 66,6 (17) años (mediana y moda, 70; rango, 16-91 años). Registramos el nivel de sedación/analgesia, el grado de instrumentación tecnológica, la información compartida entre médico, el paciente, la familia y la enfermería, y las órdenes documentadas de "no reanimar". RESULTADOS: Las causas de muerte eran: enfermedad crónica terminal (48,2 per cent), neoplasias diversas extendidas (42,8 per cent) y enfermedad aguda intratable (9 per cent). El 70 per cent de los pacientes agonizaban sin ayuda suficiente debido a dolor no controlado, disnea, angustia vital, vómitos, miedo o agotamiento. El 30 per cent no recibió sedación/analgesia alguna. Salvo un caso, todos tenían un catéter venoso: el 41 per cent la vejiga cateterizada y el 12,5 per cent una sonda nasogástrica. Aunque la disnea afectó a todos, sólo se suplementó oxígeno en el 76,8 per cent. En tres casos se llegó a la reanimación cardiopulmonar sin éxito. A pesar de lo inevitable de la muerte, se documentó orden de "no reanimar" en el 51,7 per cent. Sólo 4 pacientes conocían su situación. Este "pacto de silencio" no fue desvelado a la familia en el 42,9 per cent de los casos. Enfermería fue avisada de la muerte en el 51,7 per cent de los pacientes. CONCLUSIONES: La asistencia al moribundo es claramente mejorable. En la mayoría de los casos, la autonomía es usurpada por un paternalismo "bien intencionado". La información proporcionada al paciente fue casi nula e imperó el secretismo. Los pacientes deseaban alivio y se les ofreció tecnología invasiva. Detectamos una actitud "neutral", abandono o cierta indiferencia ante el último y mayor sufrimiento humano. Invocamos un cambio de actitud entre los clínicos (AU)

Síndrome de Twiddler: dos casos con distinto eje de rotación / Twiddler´s syndrome: two cases with different rotation axes

El síndrome de Twiddler es una rara complicación de los pacientes portadores de marcapasos, que fue descrito en 1964 por Bayliss et al como "rotación espontánea subconsciente, inadvertida o deliberada, del generador por parte del paciente, dando lugar a un desplazamiento y mal funcionamiento del marcapasos". Presentamos dos casos clínicos con este síndrome, que presentan la particularidad de estar producidos por rotación del marcapasos sobre dos ejes diferentes. En ambos casos pudo identificarse un factor de riesgo común, y los dos se solucionaron con una reintervención quirúrgica (AU)

Reingresos hospitalarios en Medicina Interna y estancia media. Réplica

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Insuficiencia social: concepto y método para su valoración clínica / Social insufficiency: concept and method for its clinical evaluation

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[Real clinical medicine and evidence-based medicine: evaluative clinical research]. / Medicina clínica real y medicina basada en la evidencia: una investigación clínica evaluativa.

BACKGROUND: The clinical view is essential in the application of a new paradigm on "evidence based medicine". Also, we hardly haven't studies that had been made with patients in real time and place. We analyzed the rate of evidence that found our clinical praxis. METHODS: A randomized observational epidemiological study was made over 689 clinical decisions in relation with 167 pathological processes, considered in 36 patients. Age (65.9, SD 2.1), sex (23 F, 13 M), comorbidity (4.6, SD 2.1), poly-pharmacy (8.8, SD 3.3). Case-mix of GRDs (infections--even HIV-, chronic respiratory affections, neurologic, cardiovascular diseases, diabetes and its complications ..., in decreased order. We used the D.L. Sackett's criterium (evidence level one "experimental", level two "no experimental but convincing-rational", level three "without any scientific base". A progressive internal control was used in order to adjust the "arbitrariness in the assignation". RESULTS: 60% of the decisions provided elevated care evidence level; 24.5% in level number two, and 15.5% without any foundation. The proceedings reasonably founded were 84.5%. The pharmacological treatment had more evidence. The diagnosticum was more empiric. The primary illness and its treatment concentrated more evidence that the enclosed conditions (65% level one and 50% respectively). The prediction is still unknown (null evidence). CONCLUSIONS: More than a half of the patients were benefited of a clinical praxis, tested in effectiveness and safety. 15.5% of the decisions had an uncertain effect (favourable, newer or damaging). Nowadays, the complex clinical praxis, despite of exceeding the paradigm of "evidence based medicine", should tend toward scientific foundation as much as possible.