Tratamiento endovascular de aneurismas de aorta abdominal infrarrenal de gran tamaño / Endovascular treatment of giant infrarenal abdominal aortic aneurysms

Introducción. El tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal es cada vez más frecuente. Debido a la disponibilidad de técnicas de imagen, que permite detectar esta afección en estadios tempranos, es poco habitual tratar aneurismas de aorta abdominal de gran tamaño. Objetivo. Analizar los resultados del tratamiento endovascular en aneurismas de aorta abdominal de gran tamaño, definido como aquel que presenta un diámetro transverso máximo ≥ 75 mm medido en angiotomografía computarizada. Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo. De un total de 214 pacientes tratados mediante tratamiento endovascular entre 2001 y 2008, 20 pacientes (9,3%) presentaban aneurismas de aorta abdominal de gran tamaño (1 mujer-19 hombres). Edad media, 77,6 años. Todos ASA III-IV. Un 55% presentaba aneurismas de aorta abdominal y un 45%, aortoilíacos. El diámetro medio del saco fue de 88,7 mm; el diámetro medio del cuello, de 26,4 mm, y la longitud media del cuello, de 19,2 mm. El 35% presentaba una longitud ≤ 10 mm. Se colocó endoprótesis aortomonoilíaca en 18 casos y bifurcada en 2 casos. Resultados. Morbilidad operatoria: 1 nefropatía por contraste. La mortalidad fue del 0%. La estancia postoperatoria media fue de 9 días. El seguimiento medio fue de 21 meses. Mortalidad durante el seguimiento: 11 pacientes (55%), pero sólo 3 (15%) secundarios a complicaciones del tratamiento endovascular. Conclusión. Los pacientes con aneurismas de aorta abdominal de gran tamaño presentan una edad avanzada y asocian una alta comorbilidad que puede justificar el tratamiento endovascular de forma electiva. A pesar de una anatomía más compleja y de una mayor mortalidad global, el tratamiento endovascular es una indicación posible y segura. El riesgo de complicaciones asociadas al tratamiento justifica un seguimiento más estricto(AU)

Introduction. The endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms (AAA) is becoming increasingly common. Due to the availability of imaging techniques that enable this condition to be detected in the early stages, it is unusual to treat a large-sized AAA. Objective. To analyse the results of endovascular treatment of giant AAA, defined as one that has a maximum cross-sectional diameter of ≥ 75 mm measured by angioCT. Patients and methods. A retrospective study, with a total of 214 patients who received endovascular aneurysm treatment between 2001 and 2008, 20 (9.3%) of whom had a giant AAA (1 female and 19 males). The mean age was 77.6 years. All were ASA III-IV, with 55% AAA and 45% aorto-iliac. The mean diameter of the sac was 88.7 mm, the mean diameter of the neck 26.4 mm and the mean length of the neck 19.2 mm (35 % had a length ≤ 10 mm. Aortomonoiliac endograft in 18 cases, bifurcated in 2 cases. Results. Operative morbidity: 1 nephropathy due to contrast. Mortality: 0%. Mean post-operative stay: 9 days. Mean follow up 21 months. Mortality during follow up: 11 patients (55%), but only 3 (15%) secondary to endovascular aneurysm treatment complications. Conclusion. The patients who had a giant AAA were of advanced age and have a high comorbidity which may justify elective endovascular treatment. Despite a more complex anatomy and a higher overall mortality, endovascular treatment is a possible and safe indication. The risk of treatment associated complications justifies a more careful follow up(AU)

Edema de extremidad inferior secundario a neurofibroma poplíteo gigante / Lower limb oedema induced by a giant popliteal neurofi broma

Introducción. El neurofibroma solitario es una lesión benigna que se origina de los nervios. Se presenta en adultos jóvenes sin predominio de sexo. La escisión es considerada el tratamiento de elección. Caso clínico. Mujer de 37 años, remitida a nuestro servicio por edema en el pie y la pierna derecha de varios meses de evolución. En la exploración clínica se aprecia tumoración sólida, rodadera, no adherida a planos profundos, de gran tamaño, ocupando la fosa poplítea. La exploración con eco-Doppler aprecia permeabilidad de arteria y vena poplíteas, muy desplazadas de su eje. La angio-RM confirma una formación quística en hueco poplíteo, de 60 mm x 40 mm. La sintomatología de la paciente y el riesgo de complicaciones (trombosis venosa, daño a la arteria poplítea por traumatismo crónico) determinaron la indicación quirúrgica. En la intervención se identifica una tumoración sólida y encapsulada, sin conexión con paquete vascular, pero íntimamente dependiente de trayecto nervioso ciático poplíteo externo. Se extirpó en su totalidad. El postoperatorio transcurrió con normalidad. La paciente permanece asintomática y en las sucesivas revisiones no se ha objetivado recidiva ni complicaciones vasculares. Conclusión. Los neurofibromas son tumores benignos que se localizan en cualquier lugar del organismo y pueden alcanzar gran tamaño. Deben ser extirpados quirúrgicamente si provocan síntomas o complicaciones (dolor, compresión, deterioro neurológico) y deben ser estudiados ante sospecha de degeneración maligna. El pronóstico tras resección quirúrgica es bueno y la recurrencia es rara(AU)

Introduction. The solitary neurofibroma is a benign lesion that originates from the peripheral nerves. It presents in young adults of either sex. Excision is considered as the treatment of choice. Clinical case. A 37 year-old woman referred to our department due to an oedema that had developed over several months in the right foot and leg. A large, solid, rolling tumour, which was non-adherent to the deep planes, was seen occupying the popliteal fossa. The echo-Doppler examination showed the patency of the popliteal artery and vein, which were much displaced form their axis. The Angio-MRI confirmed a cystic formation of 60 mm x 40 mm in the popliteal fossa. Surgery was indicated, due to the patient symptoms and the risk of complications (venous thrombosis, damage to the popliteal artery due to chronic trauma). During surgery, a solid encapsulated tumour was identified, which was disconnected from the vascular bundle, but closely dependent on the external popliteal sciatic nerve trajectory. It was completely removed. There were no post-operative complications. The patient remains asymptomatic and there has been no recurrence or vascular complications in successive reviews. Conclusion. Neurofibromas are benign tumours that can be found in any part of the body and can be very large. They must be surgically removed if there are symptoms or complications (pain, compression, neurological deterioration) and they must be study if malignant degeneration is suspected. The prognosis after surgical resection is good and recurrence is rare(AU)

Tratamiento endovascular del síndrome de robo vertebrosubclavio por obstrucción subclavia proximal. A propósito de dos casos / Endovascular treatment for vertebral-subclavian steal syndrome due t obstruction of the proximal subclavin artery. Two cases reports

Introducción. La obstrucción de la arteria subclavia prevertebral (ASP) es una causa importante de enfermedadcerebrovascular de origen extracraneal. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de dos pacientescon obstrucción de la ASP que se acompañaba de síndrome de robo vertebrosubclavio sintomático. Casos clínicos.Caso 1: varón de 64 años, ingresado por ictus parietooccipital derecho. En el eco-Doppler de troncos supraaórticosse detectó la obstrucción completa de la carótida interna derecha e inversión del flujo en la arteria vertebral izquierda.En la angiorresonancia se objetivó una oclusión de la ASP izquierda. Caso 2: varón de 75 años, intervenido hace 10 añosde tromboendarterectomía de la carótida interna derecha, sin nuevos eventos neurológicos hasta la fecha. Presentó síncopesde repetición en el mes previo. En la arteriografía de troncos supraaórticos se comprobó la permeabilidad de lacarótida interna derecha, sin reestenosis. Se objetivó además la obstrucción de la ASP, que condicionaba un fenómeno derobo vertebrosubclavio. Por abordaje humeral ipsilateral, en cada caso se recanalizó la lesión y se implantó un stent balónexpandiblede 8 × 37 mm en la ASP, con buen resultado en la angiografía de control. En ambos casos, el postoperatoriotranscurrió sin complicaciones isquémicas neurológicas ni en el miembro superior. En controles con tomografía cranealy eco-Doppler de troncos supraaórticos al mes y a los tres y seis meses, se comprobó un flujo ortógrado en la arteria vertebral.Conclusiones. El tratamiento endovascular de las lesiones de la ASP que cursan con síndrome de robo vertebrosubclavioes una opción terapéutica eficaz, incluso en obstrucciones completas(AU)

Introduction. Obstruction of the prevertebral subclavian artery (PSA) is an important cause of cerebrovasculardisease with an extracranial origin. We report our experience in the endovascular treatment of two patientswith obstruction of the PSA accompanied by symptomatic vertebral-subclavian steal syndrome. Case reports. Case 1: a64-year-old male, admitted to hospital due to right-side parietal-occipital stroke. Doppler ultrasound recording of thesupra-aortic trunks revealed complete obstruction of the right internal carotid and reversed flow in the left vertebralartery. The MR angiography scan showed occlusion of the left PSA. Case 2: a 75-year-old male who had undergonesurgery 10 years before to perform a thromboendarterectomy of the right internal carotid artery, with no new neurologicalevents since then. The patient had suffered recurrent syncopes during the previous month. The arteriography of thesupra-aortic trunks confirmed the patency of the right internal carotid artery, without restenosis. Obstruction of the PSAwas also observed, which was conditioning a vertebral-subclavian steal syndrome. By means of an ipsilateral humeralapproach, in each case the lesion was recanalised and an 8 × 37 mm expandable-balloon stent was placed in the PSA,with good results in the follow-up angiography. In both cases there were no complications of a neurological ischaemicnature or in the upper limb in the post-operative period. In control tests using cranial tomography and Dopplerultrasound recording of the supra-aortic trunks carried out at one, three and six months, orthograde flow was found inthe vertebral artery. Conclusions. Endovascular treatment of lesions to the PSA that are accompanied by vertebralsubclaviansteal syndrome is an effective therapeutic option, even in cases of complete obstruction(AU)

Aneurisma de aorta abdominal asociado a riñón en herradura. Tratamiento endovascular / Abdominal aotic aneurysm associated with horsrshoe kidney. Endovascular treatament

Introducción. El riñón en herradura es una malformación congénita infrecuente que se asocia con anomalíasen la vascularización renal. Su presencia durante el tratamiento quirúrgico, si se asocia con aneurisma de aorta abdominal(AAA), supone un reto para nuestra especialidad. Caso clínico. Se trata de un varón de 73 años, con riñón en herraduray AAA infrarrenal. La angiotomografía abdominopélvica demostró la presencia de riñón en herradura, dos arteriasrenales principales, AAA infrarrenal de 5,3 cm de diámetro que se extendía a la ilíaca común derecha de 2 cm de diámetro,cuello regular con angulación ligera de 4 cm de longitud y dos arterias de 2 mm de diámetro cuyo origen se localizabaen el cuerpo del aneurisma e irrigaban el istmo renal. Por abordaje femoral bilateral, se procedió a tratamiento endovascularmediante endoprótesis bifurcada Excluder, y se finalizó con una extensión ilíaca derecha y rama contralateralen la ilíaca primitiva izquierda. Se consiguió una exclusión completa durante el procedimiento. La función renal tras laintervención no mostró alteraciones, pese a la oclusión de las arterias renales que irrigaban la zona del istmo. El postoperatoriose desarrolló sin complicaciones y el paciente fue dado de alta a los tres días. Las angiotomografías realizadasdurante el seguimiento mostraron exclusión del AAA e ilíaco derecho, sin observarse endofugas ni infartos renales. Conclusión.El tratamiento endovascular supone una opción segura en pacientes con riñón en herradura asociado a AAA. Sila anatomía es favorable, debería considerarse como primera opción terapéutica en este tipo de pacientes(AU)

Introduction. Horseshoe kidney is a rare congenital malformation that is associated with anomalies in therenal vascularisation. Its presence during surgical treatment, if associated with abdominal aortic aneurysm (AAA),poses a challenge for specialists working in our area. Case report. We report the case of a 73-year-old male withhorseshoe kidney and infrarenal AAA. An tomography angiography scan of the abdominal-pelvic region revealed thepresence of horseshoe kidney, two main renal arteries, infrarenal AAA 5.3 cm in diameter that extended to the rightcommon iliac with a diameter of 2 cm, irregular neck with slight kinking 4 cm in length, and two arteries with a diameterof 2 mm, whose origin was located in the body of the aneurysm and which supplied the isthmus of the kidney with blood.Endovascular treatment was used performed using a bifurcated Excluder stent via a bilateral femoral approach, andtreatment ended with a right iliac extension and contralateral branch in the left primitive iliac. Full exclusion wasaccomplished during the procedure. Following the operation, kidney functioning was unaltered despite the occlusion ofthe renal arteries that carry blood to the region of the isthmus. No complications occurred during the post-operativeperiod and the patient was discharged from hospital three days after the intervention. Tomography angiography scansperformed during the follow-up showed exclusion of the AAA and right iliac, without the presence of endoleaks or renalinfarctions. Conclusions. Endovascular treatment is a safe option in patients with horseshoe kidney associated withAAA. If the anatomy is favourable, it should be considered as the preferred therapeutic option in this type of patients(AU)

Tratamiento endovascular de aneurismas subclavios. A propósito de dos casos / Endovascular treatment of subclavian aneurysms. Two case reports

Introducción. Los aneurismas de la arteria subclavia intratorácica (AASI) son infrecuentes. La cirugía convencionalconlleva una alta morbimortalidad. Presentamos nuestra experiencia con dos casos de AASI complejos intervenidos con técnica endovascular. Casos clínicos. Caso 1: mujer de 74 años. Acude a urgencias por disnea aguda. En la radiografía torácica se observan un gran derrame pleural y una masa en el lóbulo pulmonar superior izquierdo. Con la sospecha de la presencia de una neoplasia pulmonar se realiza angiotomografía en la que se detecta un AASI izquierdo con signos de rotura, sacular, de 60 mm de diámetro, así como una atelectasia del pulmón izquierdo. Mediante el empleode toracocentesis, el derrame pleural se ha identificado como un hemotórax masivo. La paciente ha sido intervenida de urgencia, se le ha insertado una endoprótesis subclavia izquierda y se le ha realizado un drenaje pleural. Caso 2: varón de 76 años, con una arteria subclavia derecha aberrante (ASDA) detectada mediante angiografía realizada antes de una endarterectomía carotídea llevada a cabo cinco años antes. Presenta disfagia progresiva y deterioro del estado general, y se sospecha la existencia de una neoplasia esofágica. En el estudio con angiotomografía torácica se ha objetivado la presencia de un aneurisma del origen de la ASDA de 32 mm de diámetro que comprime el esófago. Se ha descartado la existencia de un proceso neoplásico. El paciente ha sido intervenido colocando una endoprótesis en la ASDA. No ha habido complicaciones intraoperatorias. El caso 1 presentaba, además, un aneurisma de la aorta abdominal que fue reparado de forma endovascular tres meses después. Continúa asintomática, y no se han observado complicaciones en las pruebas de imagen. El caso 2 ha presentado una mejoría subjetiva de la disfagia, y a los tres meses la prótesis ha continuado permeable y sin fugas, aunque el paciente falleció a los cuatro meses de la intervención a causa de un infarto de miocardio(AU)

Conclusión. El tratamiento endovascular de los AASI es posible, con buenos resultados y muy baja morbimortalidad(AU)

Introduction. Aneurysms of the intrathoracic subclavian artery (AISA) are rare. Conventional surgery entailsa high rate of morbidity and mortality. We report our experience with two complex cases of AISA that were treated using endovascular surgical techniques. Case reports. The first case was a 74-year-old female. This patient visited the emergency department due to acute dyspnea. An x-ray of the thorax showed an important pleural effusion and a mass in the left upper lobe of the lung. In the suspected presence of pulmonary neoplasia, an MR-angiography was performed in which a left AISA was detected with signs of rupture, a saccular shape, and a diameter of 60 mm, as well as atelectasis in the left lung. By means of a thoracentesis, the pleural effusion was identified as being a massive haemothorax. The patient was submitted to an emergency operation, a stent was placed in the left subclavian, and pleural drainage was performed. The second of our cases was a 76-year-old male, with an aberrant right subclavian artery (ARSA) that had been detected by means of an angiography carried out before a carotid endarterectomy performed five years earlier. The patient presented progressive dysphagia and a general deterioration of his status, and the existence of oesophagealneoplasia was suspected. A CT-angiography study of the thorax revealed the presence of an aneurysm in the origin of the ARSA with a diameter of 32 mm that was constricting the oesophagus. The presence of a neoplastic process was ruled out. The patient was submitted to surgery to place a stent in the ARSA(AU)

There were no intraoperative complications. The woman also presented an abdominal aortic aneurysm (AAA) that was operated on by an endovascular procedure three months later. She remains asymptomatic and no complications have been observed in the imaging tests. The man’s dysphagia improved subjectively, and at three months the stent was still patent and free of leaks, although he died fourmonths after the operation due to a myocar. Conclusions. Endovascular treatment of AISA is possible, withgood results and very low morbidity and mortality ratesdial infarct(AU)

Estudio experimental en el cerdo para la disección y sutura de prótesis aórtica por laparoscopia / An experimental study using pigs for the dissection and suturing of aortic grafts by means of laparoscopy

Introducción. Para disecar la aorta abdominal y suturar una prótesis por laparoscopia en un modelo animal,es preciso seguir un aprendizaje escalonado, que abarca desde el conocimiento del material, al entrenamiento progresivosupervisado de la disección y realización de suturas, hasta haber adquirido la destreza necesaria. Objetivo. Mejorarlas habilidades del equipo quirúrgico, a través de la creación de un modelo porcino experimental, que replique la posicióny abordaje transperitoneal de la aorta abdominal en el ser humano, para su disección completa y realización de suturaaortoprotésica de forma totalmente laparoscópica. Materiales y métodos. Serie consecutiva de 10 cerdos de un pesomedio de 30 kg intervenidos bajo anestesia general, posición en decúbito lateral derecho, creación de neumoperitoneo,disección aórtica infrarrenal extensa. Heparinización completa. Pinzamiento y sutura de prótesis de dacron de 8 mmen terminolateral, con hilo de PTFE y/o de polipropileno, con aguja de 3/8 de 26 mm. Sutura continua; anudado intracorpóreode la hemisutura craneal; la sutura caudal apoyada en pledget. Resultados. Se consiguió la disección en todos,la sutura protésica se realizó a partir del número cuatro, una vez superada la curva de aprendizaje. El tiempo operatoriototal fue de 200 min; la media del tiempo quirúrgico en los cinco casos en que se realizó la disección con anastomosisaortoprotésica fue de 158 min; tiempo de disección, 35-140 min; tiempo de sutura, 40-100 min. Conclusiones. La realizacióndel modelo experimental es factible una vez superada la curva de aprendizaje que conlleva. El tiempo de disecciónse reduce rápidamente con la práctica, no así el de sutura

Introduction. In order to be able to dissect the abdominal aorta and suture a graft using laparoscopy in ananimal model it is necessary to follow a staged learning process that covers all aspects ranging from familiarity with thematerial, supervised progressive training in dissection and stitching to the acquisition of the necessary level of skill.Aim. To improve the surgical team’s skills by creating an experimental pig model that reproduces the position andtransperitoneal approach to the abdominal aorta in humans, so that it can be completely dissected and aorta-graftsuturing can be carried out solely by laparoscopic means. Materials and methods. The surgical procedure wasperformed on a consecutive series of 10 pigs with a mean weight of 30 kg, under general anaesthesia, which were placedin a supine position on their right side. Pneumoperitoneum was created and extensive infrarenal aortic dissection wascarried out. Full heparinisation. Clamping and end-to-side suturing of an 8-mm Dacron graft, with PTFE and/orpolypropylene suture, and a 26-mm 3/8 needle. Continuous suture, intracorporeal knotting of the cranial hemisuture; thecaudal suture was pledget reinforced. Results. Dissection was accomplished in all cases, graft suture was carried outfrom number four onwards, once the learning curve had been overcome. Total operating time was 200 min; the meansurgery time in the five cases in which the dissection was performed with aortoprosthetic anastomosis was 158 min;dissection time was 35-140 min; and suturing time was 40-100 min. Conclusions. The experimental model is a feasiblealternative once the learning curve it entails has been overcome. With practice, dissection time is rapidly reduced,although the same cannot be said for the case of suturing time