Hematoma intramiocárdico da parede inferior do ventrículo esquerdo em paciente usuário de crack / Intramyocardial hematoma of the left ventricular inferior wall in a crack user patient

Paciente masculino, 38 anos, tabagista ativo e usuário de crack com diagnóstico recente de cardiomiopatia dilatada com fração de ejeção reduzida, dá entrada no pronto socorro com queixa de dispneia classe funcional IV, edema de membros inferiores, extremidades frias, ortopneia e dispneia paroxística noturna de início há quatro dias da admissão. Afirma tratamento para tromboembolismo pulmonar e AVE isquêmico há 06 meses. Nega precordialgia ou outros sinais e sintomas. Iniciado então tratamento para insuficiência cardíaca descompensada, com necessidade de inotrópico e noradrenalina para estabilidade hemodinâmica. Realizado ecocardiograma transtorácico e evidenciada disfunção biventricular importante (FEVE = 16% e FAC = 16%), com imagem ecogênica sugestiva de hematoma intramiocárdico dissecante na parede inferior do ventrículo esquerdo, acinesia da parede anterior e hipocontratilidade das demais paredes do ventrículo esquerdo, associada a imagem sugestiva de trombo atapetando a parede anterior e estendendo-se até a região apical do ventrículo esquerdo. Realizada tomografia computadorizada do coração com realce tardio que evidenciou infarto do miocárdico de parede inferior em todas as porções e inferolateralmediobasal, sem viabilidade. Não se observou curva de biomarcadores de necrose miocárdica. Iniciado então tratamento para insuficiência cardíaca descompensada, com necessidade de inotrópico e noradrenalina para estabilidade hemodinâmica. Paciente aguardava compensação clínica e posterior discussão de abordagem cirúrgica. Realizado novo estudo ecocardiográfico transtorácico após 07 dias, com paciente em melhora clínica dos sintomas, já sem uso de inotrópicos, onde evidenciou-se: disfunção biventricular importante (FEVE = 23% e FAC = 20%), com presença de trombo preenchendo todo o interior do aneurisma dissecante da parede inferior. Uma vez da compensação clínica e alto risco de morbimortalidade com abordagem cirúrgica desses casos, optou-se por tratamento clínico com anticoagulante e medidas para insuficiência cardíaca. Após 21 de internação, paciente recebeu alta hospitalar, assintomático para seguimento ambulatorial. O aneurisma dissecante do ventrículo esquerdo é uma condição clínica rara e que está relacionada a alta morbimortalidade pelos relatos descritos na literatura médica.

Overhydration in acute kidney injury: Is it always a menace to critically ill patients? A survival study using bioimpedance spectroscopy.

INTRODUCTION: The hydration status is a predictor of survival in critically ill patients. However, it is unclear whether this association depends on the patient clinical condition. This study was designed to analyze the impact of hydration status on survival of critically ill patients with acute kidney injury (AKI) with or without sepsis. METHODS: A prospective cohort study following critically ill patients with AKI consecutively admitted over a one-year period to a teaching hospital intensive care unit (ICU). All patients with AKI stage three or higher of the KDIGO score were included. The hydration status was evaluated through the overhydration (OH) parameter of spectroscopy bioimpedance and sepsis was defined according Sepse-3 criteria. The survival analysis used adjusted competing-risks regression. RESULTS: Forty-eight patients were included, 27 (56%) with a sepsis diagnosis. The main negative predictors of survival among sepsis patients, adjusted by SAPS3 score, were higher OH (SHR 1.1, 95% CI 1.0-1.2, p = 0.02), mechanical ventilation (SHR 6.9, 95% CI 1.0-47.8, p = 0.04) and older age (SHR 1.1, 95% CI 1.0-1.1, p = 0.005). The predictors in non-sepsis patients were lower OH (SHR 0.82, 95% CI 0.71-0.95, p = 0.008) and mechanical ventilation (SHR 12, 95% CI 2.4-6.6, p < 0.001). CONCLUSIONS: This finding suggests that extracellular overhydration is an independent predictor of survival in critically ill patients with sepsis, but it seems to have opposite effect in non-sepsis patients.

Calcificação anular severa associada à disjunção do anel mitral / Severe annular calcification associated with mitral annular disjunction

INTRODUÇÃO: A disjunção do anel mitral (DAM) é a alteração estrutural do ancoramento das paredes do átrio esquerdo (AE) e do ventrículo esquerdo (VE) ao anel mitral (mais comumente, na região P1 e P2 do anel posterior) que pode estar associada à insuficiência mitral ou ao prolapso da valva mitral (PVM). A associação PVM e DAM tem sido correlacionada a maior carga arritmogênica e a maior risco de morte súbita (MS). O caso clínico relata esta associação e a presença de uma imagem capciosa da calcificação intensa do anel valvar mitral que, durante sua investigação, possibilitou o diagnóstico dessas duas condições. RELATO: Paciente feminina, 45 anos, sem comorbidades, apresentou em outubro de 2020, um quadro de palpitações por taquicardia supraventricular instável tratada com cardioversão elétrica sincronizada. Foi investigada com cinecoronarioangiografia que não revelou alterações coronarianas significativas, porém havia uma imagem semicircular intensamente calcificada em topografia da valva mitral. O ecocardiograma revelou aumento moderado do átrio esquerdo (48 ml/m²), anel mitral intensamente calcificado e prolapso das cúspides com insuficiência moderada. A tomografia computadorizada mostrou perda de continuidade da parede do átrio esquerdo com a borda do anel mitral posterior e intensa calcificação do anel posterior da valva mitral. Após três meses, a paciente manteve-se assintomática e realizou holter, em uso de betabloqueador, que revelou 13.229 episódios de arritmia extrassistólica supraventricular frequente (15%), 1.050 episódios de arritmia extrassistólica ventricular polimórfica frequente e isolada (1%) e taquicardia atrial paroxística não sustentada; o estudo genético complementar não revelou mutações associada a cardiopatias. (Figuras 1 e 2) CONCLUSÃO: A pesquisa de DAM deve fazer parte da avaliação dos pacientes com valvopatia mitral, pois tem implicações prognósticas graves. A presença de calcificação intensa do anel mitral pode aumentar o grau de suspeição desta condição.