Comparison of methotrexate, actinomycin D, and etoposide for treating low-risk gestational trophoblastic neoplasia.

OBJECTIVE: To compare the efficacy and toxicity of 3 single agent chemotherapeutic regimens in low-risk gestational trophoblastic neoplasia (LRGTN). METHODS: A prospective study was conducted at a referral center in Rio de Janeiro, Brazil. Patients presenting with metastatic or non-metastatic LRGTN (risk score ≤ 6) in non-probabilistic sampling were assigned to 1 of 3 treatments: methotrexate with folinic acid rescue (MTX-CF; n=20); actinomycin D (n=20); and etoposide (n=20). Women with less than 1 year of disease-free follow-up after the first normal human chorionic gonadotropin (hCG) value were excluded. Outcome measures included primary remission rate; resistance to primary and sequential chemotherapy; period between treatment initiation and remission (hCG response); and prevalence of toxic effects. RESULTS: Primary remission was achieved by 48 patients (80.0%). The remission rate with etoposide was 100.0%, while the rates with actinomycin D and MTX-CF were 90.0% and 50.0%, respectively. Efficacy of etoposide was significantly greater than the other 2 agents (P<0.001). Alopecia was the most frequent adverse effect caused by etoposide. Common to all protocols were stomatitis, nausea, and vomiting. Mean time intervals between beginning treatment and remission were similar and all 60 participants survived. CONCLUSION: Etoposide was the most effective regimen for treating metastatic and non-metastatic LRGTN.

Gestational trophoblastic disease: Regional perspective in Rio de Janeiro, Brazil.

OBJECTIVE: To give an overview of gestational trophoblastic disease in a referral center in Rio de Janeiro, Brazil. STUDY DESIGN: From January 1960 to December 2008, 4,290 registered patients were followed at the Gestational Trophoblastic Neoplasia Referral Center of Rio de Janeiro. All cases of complete and partial moles and of gestational trophoblastic neoplasia (GTN) were included and analyzed. Diagnosis, uterine evacuation, follow-up, chemotherapy and hysterectomy were reviewed in all patients. RESULTS: The historical progression of molar pregnancy to GTN was 19.1%, decreasing to 11.6% in the last 9 years. The overall survival rate was 92.5% in patients with GTN. CONCLUSION: Despite the intensive activities of the several Brazilian Referral Centers, governmental authorities do not consider gestational trophoblastic disease relevant and do not support any programs in its management. Official health data still omit vital statistics information on gestational trophoblastic disease.

Maternal and perinatal outcomes of first pregnancy after chemotherapy for gestational trophoblastic neoplasia in Brazilian women.

OBJECTIVE: To evaluate maternal and perinatal outcomes of first pregnancy after chemotherapy for gestational trophoblastic neoplasia (GTN) in Brazilian patients. METHODS: This study included 252 subsequent pregnancies after chemotherapy for GTN treated between 1960-2005. Correlations of maternal and perinatal outcomes with chemotherapy regimen (single or multiagent) and the time interval between chemotherapy completion and first subsequent pregnancy were investigated. RESULTS: There was a significant increase in adverse maternal outcomes in women who conceived <6 months than 6-12 months (76.2% and 19.6%; p<0.0001; OR=13.12; CI 95%=3.87-44.40) and >12 months (76.2% and 21.7%; p<0.0001; OR=11.56; CI 95%=3.98-33.55) after chemotherapy. Spontaneous abortion frequency was higher <6 months (71.4%) than 6-12 months (17.6%; p<0.0001; OR=11.66; CI 95%=3.55-38.22) and >12 months (9.4%; p<0.0001; OR=23.97; CI 95%=8.21-69.91) after chemotherapy. There was no difference in adverse perinatal outcomes (stillbirth, fetal malformation, and preterm birth) related to the interval after chemotherapy and subsequent pregnancy. The overall occurrence of adverse maternal and perinatal outcomes did not significantly differ between patients on single or multiagent regimens. CONCLUSION: Adverse maternal outcomes and spontaneous abortion were more frequent among patients who conceived within 6 months of chemotherapy completion. In these cases, careful prenatal monitoring and hCG level measurement 6 weeks after the completion of any new pregnancy are recommended.

Gravidez após quimioterapia para neoplasia trofoblástica gestacional / Pregnancy after chemotherapy for gestational trophoblastic neoplasia

Desde que a quimioterapia foi efetivamente comprovada para o tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional, agentes antiblásticos têm sido considerados como alternativa à histerectomia. O aumento do uso destes recursos como modalidade de tratamento primário e o desenvolvimento de quimioterapia segura têm permitido a grande número de mulheres manter o potencial reprodutivo a despeito da exposição aos quimioterápicos, mutagênicos e teratogênicos em animais e humanos que os recebem no início da gravidez. Não obstante, a magnitude do risco para a mãe e o concepto após exposição aos agentes antineoplásicos ainda não está bem estabelecida. É objetivo deste artigo rever os resultados de gestações ocorridas após quimioterapia para neoplasia trofoblástica gestacional.

Malformação arteriovenosa uterina após doença trofoblástica gestacional / Uterine arteriovenous malformation after gestational trophoblastic disease

OBJETIVO: investigar a presença e resultados de malformações vasculares uterinas (MAVU) após doença trofoblástica gestacional (DTG). MÉTODOS: estudo retrospectivo com inclusão de casos diagnosticados entre 1987 e 2004; 2764 pacientes após DTG foram acompanhadas anualmente com ultra-sonografia transvaginal e Doppler colorido no Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da Santa Casa da Misericórdia (Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Sete pacientes tiveram diagnóstico final de MAVU baseado em análise ultra-sonográfica - índice de pulsatilidade (IP), índice de resistência (IR) e velocidade sistólica máxima (VSM) - e achados de imagens de ressonância nuclear magnética (RNM). Dosagens negativas de beta-hCG foram decisivas para estabelecer o diagnóstico diferencial com DTG recidivante. RESULTADOS: a incidência de MAVU após DTG foi 0,2 por cento (7/2764). Achados ultra-sonográficos de MAVU: IP médio de 0,44±0,058 (extremos: 0,38-0,52); IR médio de 0,36±0,072 (extremos: 0,29-0,50); VSM média de 64,6±23,99 cm/s (extremos: 37-96). A imagem de RNM revelou útero aumentado, miométrio heterogêneo, espaços vasculares tortuosos e vasos parametriais com ectasia. A apresentação clínica mais comum foi hemorragia transvaginal, presente em 52,7 por cento (4/7) dos casos. Tratamento farmacológico com 150 mg de acetato de medroxiprogesterona foi empregado para controlar a hemorragia, após a estabilização hemodinâmica. Permanecem as pacientes em seguimento, assintomáticas até hoje. Duas pacientes engravidaram com MAVU, com gestações e partos exitosos. CONCLUSÃO: presente sangramento transvaginal em pacientes com beta-hCG negativo e história de DTG, deve-se considerar a possibilidade de MAVU e solicitar avaliação ultra-sonográfica com dopplervelocimetria. O tratamento conservador é a melhor opção na maioria dos casos de MAVU pós-DTG.

Dermatoses específicas da gravidez / Specific dermatoses of pregnancy

Durante as últimas décadas, grande número de artigos trouxeram novas acepções sobre classificação, patogênese, tratamento, prognóstico e riscos fetais associados a dermatoses específicas da gravidez. O conhecimento sobre as dermatoses específicas da gravidez é muito importante para os obstetras que geralmente fazem o diagnóstico das afecções cutâneas durante o pré-natal. O objetivo desta revisão é sistematizar a análise da literatura baseada em evidências quanto às dermatoses específicas da gravidez

Doença trofoblástica gestacional complicada por hemorragia / Hemorrhagic complications of gestational trophoblastic disease

OBJETIVO: relatar três casos de doença trofoblástica gestacional, complicados por hemorragia grave, exigindo recurso cirúrgico, de fortuna, para obter a hemóstase. MÉTODOS: o estudo diz respeito a três pacientes. Em uma delas, paciente jovem, nulípara, de 27 anos foi realizada histerectomia total abdominal. Após a cirurgia tornou-se possível prosseguir a quimioterapia e alcançar a remissão da doença. Outra paciente sangrava incoercivelmente mercê de extensa metástase vaginal, cuja hemostasia só foi conseguida mediante ligadura das artérias hipogástricas. A cura definitiva adveio com o prosseguimento da quimioterapia. Dois anos após o episódio, a paciente encontra-se novamente grávida. O terceiro exemplo - mola persistente - apresentava tecido trofoblástico aderido ao segmento inferior do útero, do colo e do fundo de saco lateral direito da vagina, que sangrava copiosamente a cada tentativa de remoção cirúrgica: curetagem ou vácuo-aspiração. Conseqüente à múltipla manipulação invasiva da genitália, sobreveio grave processo infeccioso que evolveu para septicemia que a antibioticoterapia e a histerectomia (tardia) não conseguiram debelar, culminando com o óbito da paciente. RESULTADO: as pacientes foram tratadas de modo excepcional: duas mediante histerectomia total abdominal e uma com ligadura das artérias hipogástricas. Daquelas submetidas à histerectomia uma sobreviveu e a outra veio a falecer de septicemia. A que foi tratada mediante ligadura das artérias hipogástricas alcançou remissão definitiva e, completado o seguimento, voltou a gestar, tendo gravidez de evolução normal. CONCLUSAO: conquanto doença trofoblástica gestacional tenha, de hábito, curso tranqüilo e remissão espontânea freqüente, complicações inusitadas exigem condutas radicais com desfecho nem sempre favorável.

Mudanças na apresentação clínica da gravidez molar / The changing clinical presentation of molar pregnancy

OBJETIVO: determinar se a apresentação clínica da mola hidatiforme tem mudado nos últimos anos (1992-1998) quando comparada a registros históricos de controle (1960-1981). MÉTODOS: foram revisadas 80 fichas de pacientes com mola hidatiforme acompanhadas entre 1960-1981 no Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da Santa Casa da Misericórdia (Rio de Janeiro Brasil) e as de 801 pacientes atendidas entre 1992-1998 no mesmo centro. Foram analisados os seguintes parâmetros: idade, número de gestações, sangramento vaginal, hiperêmese, edema dos membros inferiores, hipertensão arterial, útero grande para a idade gestacional e cistos teca-luteínicos dos ovários. Para análise estatística foram utilizados os testes do qui-quadrado e o cálculo do odds ratio (OR) com intervalo de confiança (IC) de 95 por cento. RESULTADOS: com relação à idade, a ocorrência de mola em pacientes com menos de 15 anos ou mais de 40 foi significativamente mais freqüente no grupo II do que no grupo I; quanto ao número de gestações, a diferença entre os dois grupos só não foi significativa entre aquelas pacientes que gestavam pela terceira e quarta vez. A hipertensão arterial, foi detectada em porcentagem semelhante nos dois grupos e útero grande para a idade gestacional foi mais freqüente no grupo II (41,4 vs 31,2 por cento - p <0,05; OR: 1,5; IC: 1,0-2,3). Todos os outros elementos clínicos foram menos freqüentes no grupo II do que no grupo I. O sangramento vaginal permaneceu o elemento clínico mais freqüente, ocorrendo em 76,9 por cento das pacientes do grupo II e 98,7 por cento das pacientes do grupo I (p < 0,05; OR: 0,04; IC: 0,030,04). Também foram menos freqüente no grupo II quando comparado com grupo I a hiperêmese (36,5 por cento vs 45 por cento - p < 0,05; OR: 0,7; IC: 0,40,9); edema (12,7 por cento vs 20 por cento - p < 0,05; OR: 0,5; IC: 0,30,8); e cistose ovariana (16,4 vs 41,2 por cento - p < 0,05 OR: 0,3; IC: 0,20,4). A ultra-sonografia foi o meio diagnóstico mais comum (89,2 por cento), e o grande responsável pelo rastreio precoce da gravidez molar. CONCLUSÃO: concluiu-se haver diminuição da sintomatologia tradicional nas pacientes com mola hidatiforme quando comparadas a controle histórico, devendo-se o fato ao diagnóstico precoce proporcionado pela ultra-sonografia.

Doença trofoblástica gestacional recorrente / Recurrent gestational trophoblastic disease

Objetivo: estudar a freqüência da neoplasia trofoblástica gestacional recorrente e analisar se a evoluçäo e o desfecho do episódio de repetiçäo acarretam agravado risco, assim de invasäo como de malignizaçäo, e se há necessidade de maior número de ciclos de quimioterapia e regimes mais agressivos. Métodos: vinte e nove pacientes com mola hidatiforme recorrente foram acompanhadas e eventualmente tratadas no Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da 33a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, entre 1960 e 2001, representando incidência de 1,2 por cento (29/2262). Foram revisados os prontuários médicos para determinar a idade das pacientes, o número de gravidezes, paridade, apresentaçäo clínica e quimioterapia, caso tenha sido realizada. Um total de cinqüenta e oito episódios de neoplasia trofoblástica ocorreram nas 29 pacientes. Todos os casos tiveram comprovaçäo histopatológica. Os cálculos estatísticos foram feitos mediante o teste de X² com correçäo de Yates e analisados pelo programa Epi-Info 2000, versäo Windows, elaborado pelo Centro de Controle de Doenças de Atlanta, EUA. Resultados: ocorreu mola invasora ou coriocarcinoma, no primeiro evento molar, em apenas uma paciente (1/29 - 3,4 por cento); invasäo ou malignizaçäo, entretanto, manifestou-se no segundo evento em sete pacientes (7/29 - 24,1 por cento) [RR: 8,9; IC 95 por cento 1,5-41; p<0,05]. Conclusäo: a gravidez molar recorrente cursa com agravamento histológico e aumento na incidência de seqüela trofoblástica proliferativa, exigindo quimioterapia mais freqüente e agressiva para induzir remissäo

Sexualidade: desafios, perspectivas e limitaçöes / Sexuality: challenges, perspectives and limitations

O presente trabalho relata experiências adquiridas durante o projeto: "Sexualidade: desafios e perspectivas". Descrevem-se sua origem, seus aspectos legais, seu campo de atuação, público-alvo e seus objetivos. Demonstra ainda a carência de conhecimentos dos acadêmicos de Medicina quanto à sua formação afetiva e sexual, que provavelmente afetará o exercício da arte médica. O trabalho aponta caminhos a serem seguidos com o objetivo de solucionar tal problema

Neoplasia trofoblástica gestacional e presença fetal: singularidades e comentários em torno de 4 casos / Gestacional trophoblastic neoplasia with coexistent fetus: singularities and comments about 4 cases report

Quatro casos de mola hidatiforme com presença fetal exibindo irregularidades clínicas justificam a publicaçao. Duas pacientes tiveram conceptos vivos, saudáveis 46,XX; uma delas apresentou coriocarcinoma durante a gestaçao, diagnosticado mediante biópsia de metástase vaginal. A outra apresentou doença trofoblástica residual, com metástase pulmonar após parto. Ambas necessitaram de quimioterapia combinada (MAC III) para alcançar remissao. O exame da placenta de uma delas mostrou lesao coriocarcinomatosa no seio de tecido normal. Houve um caso de mola parcial com feto trissomônico 69,XXY que evolveu para a forma invasora, necessitando quimioterapia por agente único. O último caso era de gestaçao gemelar, diagnosticado no segundo trimestre, com feto vivo 46,XY sendo o outro ovo mola completa. O diagnóstico citogenético foi obtido através de amniocentese transabdominal. Assim, o diagnóstico, como a conduta, nem sempre sao singelos, necessitando, além dos elementos clínicos, de exames uitrassonográfícos e citogenétícos. A participaçao da família é indispensável na decisao.

Estudo comparativo entre novo teste de gravidez e dosagem plasmática de gonadotrofina coriônica / Comparative study between a new pregnancy test and plasmatic chorionic gonadotropin essay

Os autores apresentam os resultados de novo teste de gravidez, de uso domiciliar, comparando-os com determinaçöes concomitantes de beta hCG plasmática. Analisam, também, o nível de dificuldade encontrado pelas usuárias. Encontram índice de confiabilidade semelhante aos achados internacionais e concluem reconhecendo a importância e praticidade do novo teste.