Medicina experimental en la formación del cirujano general: desarrollo de un modelo / Experimental medicine in general surgeon training: model development

Antecedentes: El aprendizaje de las habilidades psico-motrices y el entrenamiento en el razonamiento y toma de decisiones en cirugía, puede ser una base importante desde el entrenamiento experimental. Objetivo: Presentar un modelo de entrenamiento en medicina experimental desarrollado en un centro terciario de salud. Material y métodos: Se describe la estructura y modadlidad del aprendizaje en medicina experimental en período de 5 años. Resultados: En el período mencionado han rotado por un sector de medicina experimental 16 médicos residentes del Servicio de Cirugía General. Fueron involucrados directamente en 8 proyectos que generaron 19 presentaciones y 5 publicaciones. El entrenamiento recibido fue de 2 meses por residente, sin embargo todos los rotantes continuaron su actividad en forma extracurricular pero bajo supervisión. El entrenamiento fue considerado adecuado por los rotantes. Conclusión: El aprendizaje de habilidades mentales y manuales a través de la simulación y el experimento es considerado en este modelo como base fundamental para la práctica clínico-quirúrgica

Medicina experimental en la formación del cirujano general: desarrollo de un modelo / Experimental medicine in general surgeon training: model development

Antecedentes: El aprendizaje de las habilidades psico-motrices y el entrenamiento en el razonamiento y toma de decisiones en cirugía, puede ser una base importante desde el entrenamiento experimental. Objetivo: Presentar un modelo de entrenamiento en medicina experimental desarrollado en un centro terciario de salud. Material y métodos: Se describe la estructura y modadlidad del aprendizaje en medicina experimental en período de 5 años. Resultados: En el período mencionado han rotado por un sector de medicina experimental 16 médicos residentes del Servicio de Cirugía General. Fueron involucrados directamente en 8 proyectos que generaron 19 presentaciones y 5 publicaciones. El entrenamiento recibido fue de 2 meses por residente, sin embargo todos los rotantes continuaron su actividad en forma extracurricular pero bajo supervisión. El entrenamiento fue considerado adecuado por los rotantes. Conclusión: El aprendizaje de habilidades mentales y manuales a través de la simulación y el experimento es considerado en este modelo como base fundamental para la práctica clínico-quirúrgica (AU)

Cáncer de recto: factores asociados a la recidiva local en resecciones con intención curativa / Variables associated to local recurrence after curative resections for rectal cancer

Objetivo: Buscar las variables más íntimamente relacionadas al desarrollo de recidivas locales (RL) luego de resecciones por cáncer del recto, para definir con mayor precisión los grupos de pacientes que podrían beneficiarse con terapias adyuvantes. Material y métodos: Se estudiaron 292 pacientes operados entre 1980 y 1992 con resecciones potencialmente curativas, realizadas con la técnica de la resección total del masorrecto y que fueron seguidos por un mínimo de 36 meses. resecciones anteriores (RA): 232; operaciones de Miles: 54 y operaciones de Hartman: 6. Resultados: La incidencia global de RL fue 8,2 por ciento (24/292); 23 fueron pelvianas y 1 anastomótica. La incidencia por estadíos TNM fue: T1-4, NO, MO: 6/191 (3,1 por ciento); T1-4, N1, MO: 4/49 (8,2 por ciento); T1-4 N2, MO: 9/36 (25,0 por ciento); T1-4, N3, MO: 5/16 (31,3 por ciento) p < 0,05. La incidencia según localización fue: 1/3 superior 2/70 (2,9 por ciento); 1/3 medio: 8/122 (6,6 por ciento); 1/3 inferior: 14/100 (14 por ciento) p < 0,05. La mayor incidencia de RL en los tumores del 1/3 inferior se limitó a los pacientes con ganglios positivos. La proporción de pacientes con estadíos N2-N3 fue mayor en el 1/3 inferior (p < 0,01). El factor con mayor influencia en el desarrollo de RL fue la apertura accidental del tumor o del recto (AATR) durante la cirugía: 5/11 (45,5 por ciento) vs 19/281 (6,8 por ciento) p < 0,001. Conclusiones: Los factores de alto riesgo de RL fueron: estadíos N1 en el tercio inferior y la AATR. Estos factores estuvieron presentes en 25 por ciento de los casos. Se propone limitar el empleo de radioterapia a este grupo

Cáncer de recto: factores asociados a la recidiva local en resecciones con intención curativa / Variables associated to local recurrence after curative resections for rectal cancer

Objetivo: Buscar las variables más íntimamente relacionadas al desarrollo de recidivas locales (RL) luego de resecciones por cáncer del recto, para definir con mayor precisión los grupos de pacientes que podrían beneficiarse con terapias adyuvantes. Material y métodos: Se estudiaron 292 pacientes operados entre 1980 y 1992 con resecciones potencialmente curativas, realizadas con la técnica de la resección total del masorrecto y que fueron seguidos por un mínimo de 36 meses. resecciones anteriores (RA): 232; operaciones de Miles: 54 y operaciones de Hartman: 6. Resultados: La incidencia global de RL fue 8,2 por ciento (24/292); 23 fueron pelvianas y 1 anastomótica. La incidencia por estadíos TNM fue: T1-4, NO, MO: 6/191 (3,1 por ciento); T1-4, N1, MO: 4/49 (8,2 por ciento); T1-4 N2, MO: 9/36 (25,0 por ciento); T1-4, N3, MO: 5/16 (31,3 por ciento) p < 0,05. La incidencia según localización fue: 1/3 superior 2/70 (2,9 por ciento); 1/3 medio: 8/122 (6,6 por ciento); 1/3 inferior: 14/100 (14 por ciento) p < 0,05. La mayor incidencia de RL en los tumores del 1/3 inferior se limitó a los pacientes con ganglios positivos. La proporción de pacientes con estadíos N2-N3 fue mayor en el 1/3 inferior (p < 0,01). El factor con mayor influencia en el desarrollo de RL fue la apertura accidental del tumor o del recto (AATR) durante la cirugía: 5/11 (45,5 por ciento) vs 19/281 (6,8 por ciento) p < 0,001. Conclusiones: Los factores de alto riesgo de RL fueron: estadíos N1 en el tercio inferior y la AATR. Estos factores estuvieron presentes en 25 por ciento de los casos. Se propone limitar el empleo de radioterapia a este grupo (AU)

Lesiones de la vía biliar secundaria a colecistectomía laparoscópica / Biliary tract injuries orgined during a laparoscopic cholecystectomy

La colecistectomía laparoscópica, se ha convertido en el procedimiento de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular y alguna de sus complicaciones. No obstante la lesión de la vía biliar principal con este método, permanece con porcentajes superiores a los observados en la colecistectomía a cielo abierto. Entre Octubre de 1992 y Junio de 1995 tratamos 11 pacientes con diagnóstico de Lesión quirúrgica de la Vía Biliar que tuvieron como origen una Colecistectomía Laparoscópica. Nueve eran mujeres con un promedio etario de 42 años. Fueron derivados de otros centros 9 enfermos y 2 correspondieron a nuestro servicio . Se realizó colangiografía intraoperatoria sólo a los pacientes de nuestro Hospital. La lesión de la vía biliar fue advertida en 3 pacientes e inadvertida en 8. Los casos diagnosticados fueron convertidos y reparados. De los 8 casos inadvertidos, 1 fue convertido por hemorragia, los demás fueron detectados en el postoperatorio. De los pacientes derivados, 8 tenían algún intento de reparación previo, 3 presentaban 3 cirugías, 4 presentaban dos, y 2 presentaban uno. En 5 casos se realizó bi-hepaticoyuyeno anastomosis, en 2 tri-hepaticoyuyeno anastomosis, en 1 hepaticoyuyeno anastomosis con el hepático derecho, en 1 hepatoyuyeno anastomosis con el colector posterior derecho y en otro anastomosis término-terminal bilio-biliar sobre tubo de Kehr. Un enfermo fue tratado mediante un drenaje percutáneo. El promedio de internación post cirugía fue de 12 días, y en terapia intensiva un promedio de 2 días. La morbilidad global fue de 5 casos (45,5 por ciento), 3 colangitis y 1 hemoperitoneo y 1 sepsis. No se registró mortalidad intrahospitalaria. Concluimos que la colecistectomía laparoscópica sigue causando más lesiones de vía biliar que la cirugía convencional, con lesiones más graves, más altas y complejas que las producidas durante la colecistectomía convencional, existiendo una marcada tendencia a no comunicarlas, siendo el momento óptimo para su reparación el mismo acto operatorio luego de producida la lesión. La colangiografía intraoperatoria debe ser realizada en forma rutinaria, ya que ayuda a detectar la lesión y evita una injuria mayor. Dado que en la reparación definitiva se juega el futuro del paciente, la misma debería ser ejecutada sólo en centros con experiencia en la materia

Lesiones de la vía biliar secundaria a colecistectomía laparoscópica / Biliary tract injuries orgined during a laparoscopic cholecystectomy

La colecistectomía laparoscópica, se ha convertido en el procedimiento de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular y alguna de sus complicaciones. No obstante la lesión de la vía biliar principal con este método, permanece con porcentajes superiores a los observados en la colecistectomía a cielo abierto. Entre Octubre de 1992 y Junio de 1995 tratamos 11 pacientes con diagnóstico de Lesión quirúrgica de la Vía Biliar que tuvieron como origen una Colecistectomía Laparoscópica. Nueve eran mujeres con un promedio etario de 42 años. Fueron derivados de otros centros 9 enfermos y 2 correspondieron a nuestro servicio . Se realizó colangiografía intraoperatoria sólo a los pacientes de nuestro Hospital. La lesión de la vía biliar fue advertida en 3 pacientes e inadvertida en 8. Los casos diagnosticados fueron convertidos y reparados. De los 8 casos inadvertidos, 1 fue convertido por hemorragia, los demás fueron detectados en el postoperatorio. De los pacientes derivados, 8 tenían algún intento de reparación previo, 3 presentaban 3 cirugías, 4 presentaban dos, y 2 presentaban uno. En 5 casos se realizó bi-hepaticoyuyeno anastomosis, en 2 tri-hepaticoyuyeno anastomosis, en 1 hepaticoyuyeno anastomosis con el hepático derecho, en 1 hepatoyuyeno anastomosis con el colector posterior derecho y en otro anastomosis término-terminal bilio-biliar sobre tubo de Kehr. Un enfermo fue tratado mediante un drenaje percutáneo. El promedio de internación post cirugía fue de 12 días, y en terapia intensiva un promedio de 2 días. La morbilidad global fue de 5 casos (45,5 por ciento), 3 colangitis y 1 hemoperitoneo y 1 sepsis. No se registró mortalidad intrahospitalaria. Concluimos que la colecistectomía laparoscópica sigue causando más lesiones de vía biliar que la cirugía convencional, con lesiones más graves, más altas y complejas que las producidas durante la colecistectomía convencional, existiendo una marcada tendencia a no comunicarlas, siendo el momento óptimo para su reparación el mismo acto operatorio luego de producida la lesión. La colangiografía intraoperatoria debe ser realizada en forma rutinaria, ya que ayuda a detectar la lesión y evita una injuria mayor. Dado que en la reparación definitiva se juega el futuro del paciente, la misma debería ser ejecutada sólo en centros con experiencia en la materia (AU)

Uso de la colecistostomía percutánea en el tratamiento de la colecistitis aguda / Percutaneous cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis

Entre junio de 1988 y abril de 1994, fueron tratados 587 pacientes con colecistitis aguda. En 29 pacientes considerados de alto riesgo (4,8 por ciento) se realizaron colecistectomías percutáneas (CP). Diecisiete eran hombres y 12 mujeres, con una edad promedio de 61,3 años (r19-88). En quince casos la colecistitis fue litiásica (CAL) y en catorce alitiásica (CAA). En 22 casos se utilizó la técnica de Seldinger, y en 7 la de trócar ambas con acceso transhepático. En 27 casos se realizó bajo control ecográfico y en 2 con control tomográfico. En tres casos la respuesta inicial no fue satisfactoria (2 gangrenas vesiculares y 1 persistencia de falla multiorgánica). La morbilidad del método fue del 13 por ciento (2 bacteremias, 1 hemobilia y 1 reacción vagal). La mortalidad de la serie es del 20 por ciento no estando asociada a complicaciones del método. Ocho de los pacientes con CAA se curaron sin requerir cirugía, 4 fallecieron y 2 fueron colecistectomizados por presentar gangrena vesicular. A 9 pacientes con CAL se les resolvió la litiasis vesicular por vía percutánea, 3 fueron a cirugía en condiciones electivas, 2 fallecieron y 1 se negó a completar el tratamiento. La CP es un método seguro y efectivo para el tratamiento de la colecistitis aguda en pacientes de alto riesgo. Representa el tratamiento definitivo para la colecistitis alitiásica, y puede ser transitorio o definitivo para los casos de colecistitis aguda litiásica; permitiendo llevar al paciente en condiciones electivas a la cirugía, o aportando un acceso percutáneo para el tratamiento de litiasis vesicular

Uso de la colecistostomía percutánea en el tratamiento de la colecistitis aguda / Percutaneous cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis

Entre junio de 1988 y abril de 1994, fueron tratados 587 pacientes con colecistitis aguda. En 29 pacientes considerados de alto riesgo (4,8 por ciento) se realizaron colecistectomías percutáneas (CP). Diecisiete eran hombres y 12 mujeres, con una edad promedio de 61,3 años (r19-88). En quince casos la colecistitis fue litiásica (CAL) y en catorce alitiásica (CAA). En 22 casos se utilizó la técnica de Seldinger, y en 7 la de trócar ambas con acceso transhepático. En 27 casos se realizó bajo control ecográfico y en 2 con control tomográfico. En tres casos la respuesta inicial no fue satisfactoria (2 gangrenas vesiculares y 1 persistencia de falla multiorgánica). La morbilidad del método fue del 13 por ciento (2 bacteremias, 1 hemobilia y 1 reacción vagal). La mortalidad de la serie es del 20 por ciento no estando asociada a complicaciones del método. Ocho de los pacientes con CAA se curaron sin requerir cirugía, 4 fallecieron y 2 fueron colecistectomizados por presentar gangrena vesicular. A 9 pacientes con CAL se les resolvió la litiasis vesicular por vía percutánea, 3 fueron a cirugía en condiciones electivas, 2 fallecieron y 1 se negó a completar el tratamiento. La CP es un método seguro y efectivo para el tratamiento de la colecistitis aguda en pacientes de alto riesgo. Representa el tratamiento definitivo para la colecistitis alitiásica, y puede ser transitorio o definitivo para los casos de colecistitis aguda litiásica; permitiendo llevar al paciente en condiciones electivas a la cirugía, o aportando un acceso percutáneo para el tratamiento de litiasis vesicular (AU)

Hemorragia digestiva alta: cirugía de urgencia / Upper gastrointestinal bleeding: surgical emergency

El uso de modernos bloqueantes de la secreción gástrica ha modificado poco la incidencia de complicaciones en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal. En este trabajo, se analizan 1154 pacientes internados por hemorragia digestiva alta; el 93,7 por ciento eran portadores de úlcera gástrica, o duodenal, o recidivante. Se excluyó el sangrado por várices. Se utilizó la clasificación de Forrest modificada para determinar la posibilidad de sangrado considerándola útil. Noventa pacientes debieron ser operados sangrando, observándose una mortalidad del 34 por ciento y morbilidad del 66 por ciento. Este grupo de pacientes debe considerarse de alto riesgo. Los antecedentes clínicos pre-sangrado, shock en el momento del ingreso, y hemorragia complicando el post-operatorio, fueron factores significativos para el pronóstico. Debe realizarse un esfuerzo para evitar intervenciones en agudo. En este sentido, la hemostasia por vía endoscópica o la embolización endovascular, pueden reducir el número de operaciones de urgencia

Hemorragia digestiva alta: cirugía de urgencia / Upper gastrointestinal bleeding: surgical emergency

El uso de modernos bloqueantes de la secreción gástrica ha modificado poco la incidencia de complicaciones en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal. En este trabajo, se analizan 1154 pacientes internados por hemorragia digestiva alta; el 93,7 por ciento eran portadores de úlcera gástrica, o duodenal, o recidivante. Se excluyó el sangrado por várices. Se utilizó la clasificación de Forrest modificada para determinar la posibilidad de sangrado considerándola útil. Noventa pacientes debieron ser operados sangrando, observándose una mortalidad del 34 por ciento y morbilidad del 66 por ciento. Este grupo de pacientes debe considerarse de alto riesgo. Los antecedentes clínicos pre-sangrado, shock en el momento del ingreso, y hemorragia complicando el post-operatorio, fueron factores significativos para el pronóstico. Debe realizarse un esfuerzo para evitar intervenciones en agudo. En este sentido, la hemostasia por vía endoscópica o la embolización endovascular, pueden reducir el número de operaciones de urgencia (AU)

Procedimientos biliares percutáneos transhepáticos en el tratamiento de la colangitis aguda / Percutaneous transhepatic biliary procedures in the treatment of acute cholangitis

En un período de 4 años, fueron tratados con procedimientos biliares percutáneos transhepáticos, 38 pacientes portadores de colangitis aguda. Se realizaron 35 drenajes percutáneos de la vía biliar principal y 3 colecistostomías percutáneas. La morbilidad fue del 42 por ciento, siendo las complicaciones más frecuentes las bacteriemias y las hemobilias. La mortalidad de la serie fue del 5,2 por ciento (2 pacientes), estando en un caso asociada a complicación del método (hematoma subcapsular del hígado). Solamente un paciente no respondió favorablemente al drenaje percutáneo. En 22 casos (57 por ciento) el tratamiento definitivo de la patología obstructiva fue por vía percutánea. Los precedimientos biliares percutáneos, son métodos seguros y efectivos para el tratamiento inicial de la colangitis aguda, constituyendo una nueva alternativa frente a los tratamientos quirúrgicos o endoscópicos. Permiten mejorar las condiciones generales del paciente, arribar a un diagnóstico etiológico y topográfico más preciso; y aportan una vía para realizar el tratamiento definitivo (curativo o paliativo) por vía percutánea

Procedimientos biliares percutáneos transhepáticos en el tratamiento de la colangitis aguda / Percutaneous transhepatic biliary procedures in the treatment of acute cholangitis

En un período de 4 años, fueron tratados con procedimientos biliares percutáneos transhepáticos, 38 pacientes portadores de colangitis aguda. Se realizaron 35 drenajes percutáneos de la vía biliar principal y 3 colecistostomías percutáneas. La morbilidad fue del 42 por ciento, siendo las complicaciones más frecuentes las bacteriemias y las hemobilias. La mortalidad de la serie fue del 5,2 por ciento (2 pacientes), estando en un caso asociada a complicación del método (hematoma subcapsular del hígado). Solamente un paciente no respondió favorablemente al drenaje percutáneo. En 22 casos (57 por ciento) el tratamiento definitivo de la patología obstructiva fue por vía percutánea. Los precedimientos biliares percutáneos, son métodos seguros y efectivos para el tratamiento inicial de la colangitis aguda, constituyendo una nueva alternativa frente a los tratamientos quirúrgicos o endoscópicos. Permiten mejorar las condiciones generales del paciente, arribar a un diagnóstico etiológico y topográfico más preciso; y aportan una vía para realizar el tratamiento definitivo (curativo o paliativo) por vía percutánea (AU)

Análisis médico, método experimental y cirugía teórica: su importancia en la formación del cirujano general / Rational analytical and surgical practice in a theorical model

El presente trabajo intenta aportar un modelo teórico para una práctica quirúrgica racional, analítica y crítica. Creemos que la cirugía como técnica y ciencia en la cual se manejan grandes cantidades de información puede ser enfocada desde las disciplinas que se ocupan del análisis en la toma de decisiones, y en el reciente campo de las especialidades médicas teóricas. El modelo pretende un mejor aprovechamiento de los recursos humanos y técnicos, y de los conocimientos brindados por las ciencias básicas. En el Hospital Italiano con la creación de un área de desarrollo científico se intenta verificar experimentalmente este modelo teórico

Análisis médico, método experimental y cirugía teórica: su importancia en la formación del cirujano general / Rational analytical and surgical practice in a theorical model

El presente trabajo intenta aportar un modelo teórico para una práctica quirúrgica racional, analítica y crítica. Creemos que la cirugía como técnica y ciencia en la cual se manejan grandes cantidades de información puede ser enfocada desde las disciplinas que se ocupan del análisis en la toma de decisiones, y en el reciente campo de las especialidades médicas teóricas. El modelo pretende un mejor aprovechamiento de los recursos humanos y técnicos, y de los conocimientos brindados por las ciencias básicas. En el Hospital Italiano con la creación de un área de desarrollo científico se intenta verificar experimentalmente este modelo teórico

Gastrectomía total: experiencia / Total gastrectomy: our experience

La gastrectomía total amplió sus indicaciones como consecuencia de la mayor incidencia de tumores gástricos del tercio superior del estómago. Un análisis de 116 casos consecutivos operados entre 1980 y 1990 demuestra que esta operación puede practicarse como cifras de morbilidad (11%) y mortalidad (1,7%) muy bajas. Ciertos recursos técnicos (uso de valvas especiales, apertura del diafragma, evolución intraoperatoria de las anastomosis) nos permitieron lograr estos resultados. Destacamos las ventajas del montaje en Y de Roux y del papel de la yeyunostomía profiláctica en el manejo de las fístulas anastomóticas

Gastrectomía total: experiencia / Total gastrectomy: our experience

La gastrectomía total amplió sus indicaciones como consecuencia de la mayor incidencia de tumores gástricos del tercio superior del estómago. Un análisis de 116 casos consecutivos operados entre 1980 y 1990 demuestra que esta operación puede practicarse como cifras de morbilidad (11%) y mortalidad (1,7%) muy bajas. Ciertos recursos técnicos (uso de valvas especiales, apertura del diafragma, evolución intraoperatoria de las anastomosis) nos permitieron lograr estos resultados. Destacamos las ventajas del montaje en Y de Roux y del papel de la yeyunostomía profiláctica en el manejo de las fístulas anastomóticas