Evaluation of a short training course of chest X-ray interpretation for the diagnosis of paediatric TB.

BACKGROUND: Chest X-ray (CXR) interpretation is challenging for the diagnosis of paediatric TB. We assessed the performance of a three half-day CXR training module for healthcare workers (HCWs) at low healthcare levels in six high TB incidence countries. METHODS: Within the TB-Speed Decentralization Study, we developed a three half-day training course to identify normal CXR, CXR of good quality and identify six TB-suggestive features. We performed a pre-post training assessment on a pre-defined set of 20 CXR readings. We compared the proportion of correctly interpreted CXRs and the median reading score before and after the training using the McNemar test and a linear mixed model. RESULTS: Of 191 HCWs, 43 (23%) were physicians, 103 (54%) nurses, 18 (9.4%) radiology technicians and 12 (6.3%) other professionals. Of 2,840 CXRs with both assessment, respectively 1,843 (64.9%) and 2,277 (80.2%) were correctly interpreted during pre-training and post-training (P < 0.001). The median reading score improved significantly from 13/20 to 16/20 after the training, after adjusting by country, facility and profession (adjusted ß = 3.31, 95% CI 2.44-4.47). CONCLUSION: Despite some limitations of the course assessment that did not include abnormal non-TB suggestive CXR, study findings suggest that a short CXR training course could improve HCWs' interpretation skills in diagnosing paediatric TB.

CONTEXTE: L'interprétation de la radiographie thoracique (CXR) est un défi pour le diagnostic de la TB pédiatrique. Nous avons évalué la performance d'un module de formation de trois demi-journées sur la CXR destiné aux agents de santé (HCWs) dans six pays où l'incidence de la TB est élevée et où les ressources en services de santé sont limitées. MÉTHODES: Dans le cadre de l'étude de décentralisation TB-Speed, nous avons mis au point un cours de formation de trois demi-journées pour identifier une CXR normale, une CXR de bonne qualité et six caractéristiques suggestives de la TB. Nous avons effectué une évaluation avant et après la formation sur un ensemble prédéfini de 20 clichés radiologiques. Nous avons comparé la proportion de CXR correctement interprétées et le score médian de lecture avant et après la formation à l'aide du test de McNemar et d'un modèle linéaire mixte. RÉSULTATS: Sur les 191 HCWs, 43 (23%) étaient des médecins, 103 (54%) des infirmières, 18 (9,4%) des techniciens en radiologie et 12 (6,3%) d'autres professionnels. Sur 2 840 CXR avec les deux évaluations, respectivement 1 843 (64,9%) et 2 277 (80,2%) ont été correctement interprétées avant et après la formation (P < 0,001). Le score médian de lecture s'est amélioré de manière significative, passant de 13/20 à 16/20 après la formation, après ajustement par pays, établissement et profession (ß ajusté = 3,31; IC 95% 2,44­4,47). CONCLUSION: Malgré certaines limites de l'évaluation du cours qui n'incluait pas de CXR anormale non évocatrice de TB, les résultats de l'étude suggèrent qu'une formation courte sur la CXR pourrait améliorer les compétences d'interprétation des HCWs dans le diagnostic de la TB pédiatrique.

Knowledge, attitudes and practices on childhood TB among healthcare workers.

BACKGROUND: Increasing childhood TB case detection requires the deployment of diagnostic services at peripheral healthcare level. Capacity and readiness of healthcare workers (HCWs) are key to the delivery of innovative approaches.METHODS: In 2019, HCWs from five district hospitals (DHs) and 20 primary healthcare centres (PHCs) in Cambodia, Cameroon, Cote d´Ivoire, Sierra Leone and Uganda completed a self-administered knowledge-attitudes-practices (KAP) questionnaire on childhood TB. We computed knowledge and attitudes as scores and identified HCW characteristics associated with knowledge scores using linear regression.RESULT: Of 636 eligible HCWs, 497 (78%) participated. Median knowledge scores per country ranged between 7.4 and 12.1 (/18). Median attitude scores ranged between 2.8 and 3.3 (/4). Between 13.3% and 34.4% of HCWs reported diagnosing childhood with (presumptive) TB few times a week. Practising at PHC level, being female, being involved in indirect TB care, having a non-permanent position, having no previous research experience and working in Cambodia, Cameroon, Cote d´Ivoire and Sierra Leone as compared to Uganda were associated with a lower knowledge score.CONCLUSION: HCWs had overall limited knowledge, favourable attitudes and little practice of childhood TB diagnosis. Increasing HCW awareness, capacity and skills, and improving access to effective diagnosis are urgently needed.

Value of chest X-ray in TB diagnosis in HIV-infected children living in resource-limited countries: the ANRS 12229-PAANTHER 01 study.

OBJECTIVE: To evaluate inter-reader agreement and diagnostic accuracy of chest radiography (CXR) in the diagnosis of tuberculosis (TB) in children with human immunodeficiency virus (HIV) infection. DESIGN: HIV-infected children with clinically suspected TB were enrolled in a prospective study conducted in Burkina Faso, Cambodia, Cameroon and Viet Nam from April 2010 to December 2014. Three readers-a local radiologist, a paediatric pulmonologist and a paediatric radiologist-independently reviewed the CXRs. Inter-reader agreement was then assessed using the κ coefficient. Diagnostic accuracy of CXR was assessed in culture-confirmed cases and controls. RESULTS: A total of 403 children (median age 7.3 years, interquartile range 3.5-9.7; 49.6% males) were enrolled. Inter-reader agreement was as follows: between local radiologist and paediatric pulmonologist, κ = 0.36 (95%CI 0.27-0.45); local radiologist and paediatric radiologist, κ = 0.16 (95%CI 0.08-0.24); and paediatric pulmonologist and paediatric radiologist, κ = 0.30 (95%CI 0.21-0.40). Among 51 cases and 151 controls, after a consensus, CXR had a sensitivity of 71.4% (95%CI 58.8-84.1) and a specificity of 50.0% (95%CI 41.9-58.1). Alveolar opacities and enlarged lymph nodes on CXR had limited specificity for TB (64.7% and 70.2%, respectively). Miliary and/or nodular opacities patterns on CXR were more specific to TB (specificity 94.3%). CONCLUSION: CXR showed poor-to-fair inter-reader agreement and limited diagnostic accuracy for TB in HIV-infected children, likely due to comorbidities. Radiological criteria for this specific population require further investigation.

The ethics of a clinical trial when the protocol clashes with international guidelines.

Due to their nature and complexity, clinical trials often take some time to launch after the protocol has been designed and ethics approval obtained. During this time, there may be changes in international treatment guidelines and recommendations that result in a conflict between study protocol and recommended international best practice. Here, we describe the situation that arose in a pharmacokinetic study on the use of two different doses of rifabutin in patients with human immunodeficiency virus-associated tuberculosis who initiated antiretroviral therapy (ART) with a lopinavir-ritonavir-based regimen in South Africa and Viet Nam. The study protocol specified that ART should be started 10 weeks after the start of anti-tuberculosis treatment. The study in South Africa was approved in June 2008, went ahead as scheduled and was completed in August 2010. The study in Viet Nam was approved in October 2008 and was started in June 2010. A few weeks later, the World Health Organization released their 2010 guidelines for adult ART; one of its strong recommendations (with moderate quality of evidence) was that ART should be started 2-8 weeks after the start of anti-tuberculosis treatment. Emerging scientific evidence also supported this recommendation. The investigators felt that the Viet Nam study protocol was in conflict with recommended international best practice, and the trial was stopped in October 2010. An amended study protocol in which ART was started at 2 weeks was developed and implemented. The ethics issues around this decision and the need to change the study protocol are discussed in this article.

Du fait de la nature et de la complexité des études cliniques, leur mise en œuvre est souvent longue après l'élaboration du protocole et son approbation éthique. Pendant cette période, il peut y avoir un changement des lignes directrices internationales de traitement et des recommandations qui provoquent un conflit entre le protocole et les meilleures pratiques recommandées internationalement. Nous décrivons ici la situation apparue dans une étude pharmacocinétique portant sur l'utilisation de deux doses différentes de rifabutin chez des patients atteints de tuberculose (TB) associée au virus de l'immunodéficience humaine et commençant un traitement antirétroviral (ART) à base de lopinavir-ritonavir en Afrique du Sud et au Viet Nam. Le protocole de l'étude spécifiait de commencer l'ART 10 semaines après le début de la thérapie antituberculeuse. En Afrique du Sud, l'étude a été approuvée en juin 2008, s'est déroulée comme prévu et a été achevée en juin 2010. Au Viet Nam, l'étude a été approuvée en octobre 2008 et a démarré en juin 2010. Quelques semaines après, l'Organisation Mondiale de la Santé a publié ses lignes directrices de 2010 pour l'utilisation de l'ART chez les adultes, dont l'une des vives recommandations (basée sur des données de qualité modérée) était de commencer l'ART entre 2 et 8 semaines après le début du traitement de la TB. L'arrivée de nouvelles preuves scientifiques est aussi venue à l'appui de cette recommandation. Les investigateurs ont eu le sentiment que le protocole d'étude au Viet Nam était en conflit avec les meilleures pratiques internationales et l'étude a été arrêtée en octobre 2010. Un protocole d'étude amendé a été développé et mis en œuvre. Les problèmes éthiques entourant cette décision et la nécessité de changer le protocole sont discutés dans ce papier.

Los ensayos clínicos, dadas sus características y su complejidad, suelen exigir mucho tiempo desde la elaboración del protocolo y la aprobación por parte del comité de ética hasta su realización. Durante este lapso, pueden surgir modificaciones en las recomendaciones y las directrices terapéuticas internacionales, lo cual genera un conflicto entre el protocolo del estudio y las prácticas óptimas recomendadas. A continuación se describe la situación que se presentó en Suráfrica y Viet Nam durante un estudio de farmacocinética sobre el uso de dos dosificaciones diferentes de rifabutina, en pacientes aquejados de tuberculosis (TB) asociada con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), quienes habían comenzado el tratamiento antirretrovírico (ART) con un régimen basado en la asociación lopinavir y ritonavir. El protocolo del estudio precisaba que el ART se debía comenzar 10 semanas después de haber iniciado el tratamiento antituberculoso. En Suráfrica, el estudio recibió la aprobación en junio del 2008, comenzó en el tiempo previsto y se completó en agosto del 2010. En Viet Nam, se obtuvo la aprobación del estudio en octubre del 2008 y se comenzó en junio del 2010. A las pocas semanas, la Organización Mundial de Salud publicó sus directrices del ART en los adultos del 2010, una de cuyas recomendaciones más firmes consistía en que el ART se debía iniciar entre 2 y 8 semanas después de haber comenzado el tratamiento antituberculoso (con una calidad probatoria moderada). Algunos resultados científicos de aparición reciente respaldaban igualmente esta recomendación. Los investigadores consideraron que el protocolo del estudio en Viet Nam entraba en conflicto con las prácticas óptimas internacionales recomendadas e interrumpieron su realización en octubre del 2010. Se introdujeron modificaciones al protocolo, según las cuales el ART se comenzaría a las 2 semanas y se puso en práctica el estudio. En el presente artículo se analizan los aspectos éticos en torno a esta decisión y a la necesidad de modificar el protocolo del estudio.