Visibilizando a las cirujanas en Chile / Making female surgeons visible in Chile

Resumen Introducción: La cirugía ha sido tradicionalmente considerada una especialidad masculina. Se desconoce si el aumento en el número de médicas en las últimas décadas ha producido un aumento significativo en el número de cirujanas. Objetivo: Analizar y visibilizar la participación actual e histórica de las mujeres en Medicina y en Cirugía General en Chile. Materiales y Método: Estudio retrospectivo de la cohorte de médicas/os y cirujanas/os egresados de escuelas de medicina chilenas desde el año 1970, complementado con estudio de corte transversal para conocer la información actual de las cirujanas y residentes. Las fuentes de datos fueron los Registros de la Superintendencia de Salud, CONACEM y el Catastro de la Asociación de Cirujanas. Resultados: Ha existido un aumento sostenido de médicas egresadas sobrepasando a sus pares masculinos a partir de 2018. Las cirujanas representan el 15% del total de cirujanas y cirujanos, y este número se ha duplicado por década a partir de los años 70. Actualmente, 33% de los residentes en formación son de género femenino. Las áreas más comunes de desarrollo son cirugía general (35%), y dentro de las subespecialidades: mama, plástica y cabeza y cuello. Conclusión: Las mujeres siguen siendo minoría en cirugía; sin embargo, se ha producido un aumento progresivo y se espera siga la misma tendencia. Es necesario visibilizar la importancia de las cirujanas para que sirvan como modelo a nuevas generaciones de estudiantes y así poder aumentar la representación femenina en la especialidad.

Introduction: Surgery traditionally has been considered a male discipline. It is unknown if the increase in the number of female doctors in the last decades has increased the number of female surgeons. Aim: Is to analyze and make visible the historical and current participation of women in Medicine and Surgery in Chile. Materials and Method: Retrospective cohort study of all medical doctors and surgeons graduated from chilean Universities since 1970 to date, and cross-sectional study to know current information of female surgeons and residents. Source of data were the Registries of Health Superintendence, CONACEM and the Registry of the Female Surgeon Association. Results: There has been a steady increase in the number of graduated female doctors in Chile, surpassing male doctors since 2018. Female surgeons are 15% of all surgeons, and the number has duplicated every decade since 1970s. Currently, 33% of the residents are female. Main area of developing is general surgery (35%), and within subspecialties: Breast, Plastics, and Head and Neck. Conclusions: Women are still underrepresented in Surgery: however, there has been a steady increase and that trend is expected to continue. It is necessary to make visible the importance of female surgeons to be able to increase female representation.

Evaluación del impacto de la pandemia COVID-19 en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer de mama tratadas en Clínica Alemana de Santiago / Evaluation of the impact of the COVID-19 pandemic in the diagnosis and treatment of breats cancer patients at Clínica Alemana de Santiago

Resumen Introducción: Debido a la pandemia COVID-19 se ha visto un retraso en diagnósticos de en-fermedades oncológicas, cambio de tratamientos y aumento en mortalidad. Objetivo: Evaluar efectos de la pandemia en pacientes de Clínica Alemana de Santiago con diagnóstico reciente de cáncer de mama, comparadas con igual periodo año 2019. Materiales y Método: Estudio cuantitativo, retrospectivo, tipo descriptivo. Período 1 de abril - 31 de julio de 2020 comparado con igual periodo de año 2019. Revisión de nuestra base de datos, comparando motivo de consulta, estadio y tratamiento. Análisis estadístico con programa STATA, test T student y test exacto de Fisher. Consideramos significativo p < 0,05. Resultados: Total 156 pacientes, 70 (44,87%) consultaron en periodo señalado año 2020 versus 86 (55,13%) en 2019 (p = 0,1). Edad promedio 55 años versus 58 (p = 0,38). Consulta por nódulo palpable de mama, 25 versus 29 (p = 0,86). Hubo diferencias en pacientes que consultaron por antece-dentes familiares de cáncer de mama, 0 versus 6 (p = 0,033), y en pacientes con antecedente personal de cáncer de mama, 0 versus 6 (p = 0,033). Consulta por control imagenológico fue 39 versus 53 (p = 0,5). En época de pandemia hubo más tumores Her 2, 11 versus 2 (p = 0,006). Por estadios, no hubo diferencia. Por tratamiento indicado, cirugía fue de 49 pacientes versus 71 (p = 0,85). Hormonoterapia neoadyuvante 7 versus 1 (p = 0,058). Conclusiones: En periodo de pandemia hubo menor consulta por cáncer de mama. La mayoría por control imagenológico y lesiones palpables, sin diferencia en estos grupos entre ambos periodos. Hubo menos cirugías y más tratamientos con hormonoterapia neoadyuvante.

Introduction: Due to SARS-CoV-2 pandemic there has been a delay in oncological diagnosis and treatments potentially increasing mortality. Aim: To evaluate the effects of the pandemic in patients treated in Clinica Alemana with recent diagnosis of breast cancer, comparing the reason of consultation, stage and treatment to a similar time frame in 2019. Materials and Method: This is a retrospective, descriptive and quantitative study. Analyzing patients registry from April 1st to July 31st, 2020 compared with same time frame of 2019. Retrospective analysis of our database searching for reason of consultation, stage and treatment. Data analysis using STATA, T student test and Fisher exact test, considering significant a p < 0.05. Results: N156, 70 (44.87%) consultations in the 2020-time frame versus 86 (55.13%) in 2019 (p = 0.1). Mean age 55 years versus 58 (p = 0.38). Palpable tumor 25 versus 29 (p = 0.86). There was a difference in patients consulting due to personal breast oncological background, 0 versus 6 (p = 0.033) or familiar breast oncological background 0 versus 6 (p = 0.033). Breast images control 39 versus 53 (p = 0.5). In Pandemic more Her 2 tumors were diagnosed 11 versus 2 (p = 0.006). No differences in stages were observed. Upfront surgical treatment in 49 versus 71 patients (p = 0.85) and neoadjuvant hormonal treatment 7 versus 1 (p = 0.058). Conclusion: In the pandemic time frame there were less consultations due to breast cancer. The majority of the patients came because of a palpable tumor or breast image control without a significant difference compared with a similar time frame in previous year. There were less surgeries and more neoadjuvant hormonal treatments.

Primeras cirujanas de Chile / First female surgeons of Chile

Resumen En el año 2020 las cirujanas chilenas se reunieron en torno a la necesidad de trabajar para solucionar varios problemas que aquejan a la labor quirúrgica de la mujer en nuestro país, desde la formación de pregrado en adelante. Algunos de estos problemas son la poca visibilidad de la mujer en cirugía y la falta de reconocimiento de las cirujanas líderes y referentes del pasado y actuales. El objetivo de esta investigación fue indagar quienes habían sido las primeras cirujanas de Chile. La búsqueda fue difícil, ya que la información en la internet es escasa, por lo que se recurrió a entrevistas a discípulos y a algunas de las primeras cirujanas tanto en su especialidad o región del país. La cronología muestra lo reciente que ha sido la llegada de cirujanas a algunas regiones o la escasa representatividad de cirujanas en algunas subespecialidades. Esto se puede entender por barreras legales y culturales que han tenido que enfrentar las mujeres desde el ingreso a la carrera de medicina hasta el poder desarrollar la especialidad en cirugía a lo largo de la historia de este país.

In 2020, Chilean women surgeons gathered to discuss different problems affecting the development of a career in surgery. Through the history of the medicine and surgery in Chile, there have been several legal and cultural barriers that have kept women out of this specialty. One of this problem is the lack of knowledge of who were the first female surgeons and the lack of awareness of that there are women that can be leaders as well as male surgeons. So, generations of medical students and residents continue thinking that surgery might be a man's job. The purpose of this investigation is to reveal who went and are the first women surgeon in this country, not only in their time but also in their specialty, so we all know that there were and there still are pioneers among us.

Cáncer mamario triple negativo: ¿cómo se ve en imágenes? / Triple receptor-negative breast cancer: how is it seen on imaging findings?

Introduction. Triple-negative cancers (TNC) refers to any breast cancer that does not express the genes for estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR) or human epidermal grow factor, receptor type 2. Herceptin (HER2). They tend to be more aggressive; often being diagnosed in young patients, sometimes as interval cancers, they can grow to be large in size and patients frequently present initially with axillary metastases. They show a worse prognosis compared to other breast cancer tumors, with an increased risk of distant recurrence and death, especially in the first 5 years after diagnosis. Patients and methods. We conducted a descriptive, retrospective observational study of TNC cases diagnosed at our institution between March 2005 and June 2012 in order to identify their imaging features. Results. TNC may not be seen on mammography (Mx) if the parenchyma is dense (ACR types 3 and 4), mainly because they appear as masses or focal asymmetries without microcalcifications. Both on mammography and ultrasound (US) they can evoke a benign lesion. On US studies they frequently manifest as a solid single nodule, markedly hypoechoic with posterior acoustic enhancement and well-defined contours. They appear hypo/ avascular on color Doppler examinations (or vascularized in the periphery without central vessels) and various afferent pedicles may be present. Magnetic resonance imaging (MRI) clearly identifies suspicious lesions with some characteristic features: mass preferably with posterior and prepectoral location, markedly hyperintense on T2- weighted images with a ring-like pattern of contrast agent uptake, presenting washout curve, sometimes with septa increased uptake in the lesion center. Conclusion. Triple receptor-negative cancers often exhibit imaging features that distinguish them from other types of tumors.

Introducción. Los cánceres triple negativo (CTN) son aquellos que no presentan receptores de estrógeno, progesterona ni human epidermal grow factor, receptor type 2. Herceptin (HER2). Tienden a ser más agresivos; a menudo se diagnostican en pacientes jóvenes, a veces como cánceres de intervalo, llegan a ser de gran tamaño y más frecuentemente presentan metástasis axilares al momento del diagnóstico. Su pronóstico es peor que otros cánceres mamarios, existiendo una mayor probabilidad de recurrencia a distancia y de muerte, especialmente en los primeros 5 años. Pacientes y métodos. Se efectuó una revisión retrospectiva descriptiva de los casos de CTN diagnosticados en nuestra institución (periodo entre marzo de 2005 y junio de 2012) con el fin de identificar sus características imaginológicas. Resultados. Los CTN pueden quedar ocultos en mamografía (Mx) si el parénquima es denso (tipo ACR 3 y 4), puesto que aparecen principalmente como masas o asimetrías focales, sin microcalcificaciones. Tanto en Mx como en ultrasonido (US) pueden evocar una lesión de morfología benigna. En US se manifiestan frecuentemente como un nódulo sólido único, marcadamente hipoecogénico con refuerzo posterior, de contornos bastante circunscritos y que aparece hipo/avascular al Doppler color (o vascularizado en la periferia sin vasos centrales) y varios pedículos aferentes. La resonancia magnética (RM) identifica hallazgos claramente sospechosos con algunos elementos característicos: masa cuya localización es preferentemente posterior, pre-pectoral, marcadamente hiperintensa en T2 que capta el contraste en anillo y presenta curva de lavado, a veces con septos hipercaptantes en el centro de la lesión. Conclusión. Los CTN presentan a menudo características en imágenes que los diferencian de otros tipos de tumores.

Cáncer de mama en pacientes mayores de 65 años: influencia de la edad en la presentación y manejo / Breast cancer in patients over 65 years: influence of the age in the presentation and management

El cáncer de mama es la segunda causa de mortalidad femenina por neoplasia en Chile. Cifras internacionales señalan que alrededor de un 50 por ciento de esta patología ocurre en pacientes mayores de 65 años, grupo etáreo en el cual son menos rigurosos el control mamográfico y el examen físico, lo que conduce a un diagnóstico en estadios más avanzados. El objetivo de este trabajo es analizar la influencia de la edad en la presentación y manejo del cáncer de mama en mujeres mayores de 65 años. Entre abril de 1997 y abril de 2002 se operaron 237 mujeres con cáncer de mama en el Servicio de Cirugía del Hospital del Salvador. Se revisaron las fichas de las pacientes mayores de 65 años para luego analizar sus motivos de consulta, tiempo de sintomatología, estadios al momento de presentación y manejo, tanto médico, como quirúrgico. Se compararon estos datos con los de las pacientes menores de 65 años operadas en el mismo período de tiempo. El total de pacientes estudiadas fue 100. La edad media fue de 73,6 años con un rango de 65 a 98 años. El motivo de consulta fue de 80 pacientes nódulos mamarios palpables (80 por ciento), en 5 dolor mamario (5 por ciento), en 2 úlcera sangrante (2 por ciento), en 2 secreción por el pezón (2 por ciento) y en una paciente eczema más retracción del pezón (1 por ciento). En esta población la consulta es tardía lo que puede explicarse por factores tanto de las pacientes como de los profesionales responsables de su cuidado.

Derivación de la patología mamaria desde la atención primaria a la terciaria: experiencia con un consultorio / Breast pathology derivation from primary care to tertiary care: experience in a public clinic

El objetivo de este estudio es evaluar la comunicación entre un consultorio periférico y la atención terciaria y ver cómo influye esto en el tiempo de derivación y resolución del problema del paciente. Desde enero de 1999 a junio de 2001, se derivaron desde el consultorio de La Reina al equipo de Cirugía Mamaria del Servicio de Cirugía del Hospital del Salvador 62 pacientes con patología mamaria benigna y maligna, de las cuales consultaron finalmente 49. Todas las pacientes fueron derivadas por el mismo médico con el cual nuestro equipo tiene una fluida relación. Las derivaciones se realizaron mediante interconsulta y en los casos de sospecha de neoplasia el médico del consultorio informó, además, por vía telefónica. El poco tiempo de espera de estas pacientes para ser atendidas en el hospital (4 días) y para cirugía (20 días en los carcinomas), se explica por la buena comunicación con el médico del consultorio, lo que permita una expedita atención y por el conocimiento de éste de la patología mamaria

Correlación clínica, imagenológica y patológica de los papilomas mamarios / Clinical, imaging and pathological correlation of mammary papilomas

Existe vasta literatura referente a la asociación de los papilomas mamarios con la patología neoplásica de esta glándula, la sintomatología ocasionada por éstos, como así también respecto a los métodos diagnósticos empleados en su detección. El objetivo de nuestro trabajo en esta fase es analizar la correlación entre la clínica, imágenes y anatomía patológica de los papilomas en nuestro universo de pacientes. En el Servicio de Cirugía del Hospital Salvador se realizaron 656 cirugías mamarias entre el 1 de julio de 1997 y el 31 de julio de 2001. Del total de la muestra, hubo 460 cirugías benignas, de las cuales se analizó en forma descriptiva y retrospectiva los antecedentes de 29 pacientes, en las que se detectó la patología en cuestión. En el 44,8 por ciento de nuestro universo los papilomas se presentaron sintomáticos, en tanto en el 55,2 por ciento restante estos fueron hallazgos de la anatomía patológica. El estudio imagenológico fue fundamental en la detección del 37,9 por ciento de los casos, mientras que la galactografía más la citología sólo contribuyeron en un 6,9 por ciento de éstos

Lesiones no palpables de mama: resultados de biopsias radioquirúrgicas / Non-palpable breast tumors: results of radiosurgical biopsy

Las lesiones no palpables mamarias representan patologías benignas y malignas de las mamas. En los últimos años se han implementado la biopsia radioquirúrgica para su manejo, requiriendo la marcación bajo mamografía o ecografía previo a la cirugía. En el Servicio de Cirugía del Hospital del Salvador desde el 1 de julio de 1997 al 30 de junio de 2000, se han realizado 360 cirugías de patología mamaria de las cuales 99 correspondieron a biopsias radioquirúrgicas. Se efectuó biopsia contemporánea en 59 pacientes cocordando con la biopsia definitiva en el 88 por ciento de los casos. Se identificaron 14 casos (14 por ciento) de lesiones con atipia (7 CDI, 5 CDIS y 1 caso HDA), 85 casos de lesiones sin atipia (20 lesiones no proliferativas, 35 lesiones proliferantes sin atipia y 30 fibroadenomas). Conclusión. Las lesiones no palpables de la mama son un factor importante de la pesquisa de cáncer mamario en estadios tempranos

Correlación histológica de las densidades asimétricas y las distorsiones de arquitectura mamográficas en un grupo de biopsias radioquirúrgicas / Histologic correlation of asimetric densities and mammographic architectural distorsions in a group of radiosurgical biopsies

Dentro de los hallazgos considerados como anormales de la mamografía están consideradas las densidades asismétricas y las distorsiones de la arquitectura, sin embargo, son poco frecuentes y su verdadero significado patológico es incierto. El objetivo de este trabjo es analizar la correlación histológica de este grupo de anomalías en nuestra cohorte de pacientes sometidas a biopsias radioquirúrgicas. Entre el 1 de julio de 1997 y el 31 de julio de 2001 se operaron 642 pacientes de las cuales, 203 fueron biopsias radioquirúrgicas. En 16 pacientes la indicación para la cirugía fueron densidades asimétricas y en 6 distorsiones de arquitectura. El motivo de consulta fue control mamográfico en 20 y nódulo palpable en la mama contralateral en 2, los que resultaron un quiste y una fibroadenoma. La ecotomografía se realizó en 16 pacientes y demostró alteraciones sospechosas en 12. La anatomía patológica reveló 7 carcinomas, una lesión con atipia y 14 lesiones benignas. De los cánceres 4 fueron infiltrantes y 3 in situ, presentándose todos éstos como densidades asimétricas y ninguno como distorsión de la arquitectura. En una cohorte de 16 pacientes con densidades asimétricas, 37,5 por ciento resultaron lesiones malignas o potencialmente malignas. En nuestro medio 33,3 por ciento de las distorsiones de la arquitectura se correlacionaron con carcinoma. La ecotomografía, que actualmente realizamos a todas nuestras pacientes con estas alteraciones mamográficas, es una herramienta indispensable que complementa y nos ayuda en la toma de decisiones

Análisis del motivo de consulta y estadio de las mujeres con cáncer de mama en el servicio de cirugía del Hospital del Salvador / Analysis of consultation reason and stage of women with breast cancer in surgical service at El Salvador hospital

El objetivo de este trabajo fue conocer el motivo de consulta y estadio en que consultan las pacientes portadora de cáncer de mama, en el Servicio de Cirugía de nuestro Hospital. Todas las pacientes con esta patología que consultaron en nuestro Servicio entre el 1º de julio de 1997 y el 30 de junio de 2000, ingresaron a un protocolo de seguimiento. Ingresaron 86 pacientes, con una media de edad de 59 años (rango 28 a 98 años).Los motivos de consulta fueron: nódulo mamario palpable 48,8 por ciento (n=42), tumor con deformación de la mama 28 por ciento (n=24), por hallazgos en tamizaje mamográfico 8,1 por ciento (n=7), nódulo axilar 7 por ciento (n=6), alteraciones de la unidad aréola-pezón 2,3 por ciento (n=2), alteraciones de la piel 2,3 por ciento (n=2), dolor 2,3 (n=2), síntomas asociados a metástasis 1,2 por ciento 1,2 por ciento (n=1). El tiempo de evolución de los síntomas previo a la primera consulta fue promedio de 9,7 meses (rango de 1 a 60 meses). La confirmación diagnóstica se realizó por trucut o biopsia incisional en el 24,4 por ciento de los casos (n=21), y por biopsia excisional en el 75,6 por ciento de los casos (n=65). El estadio al momento del diagnóstico fue: estadio 0 en el 7 por ciento de los casos (n=6), I en 14 por ciento (n=12), IIA en 23,2 por ciento (n=20), IIB en 16,3 por ciento (n=14), IIIA 8,1 por ciento (n=7), IIIB en 9,3 por ciento (n=8), IV en 15,1 por ciento (n=13), y no determinable en 7 por ciento (n=6). El cáncer de mama sigue diagnosticándose tardíamente en nuestro país, existiendo una alta proporción de pacientes que son pesquisadas en estados avanzados de la enfermedad

Cáncer ductal in situ de la mama: estudio retrospectivo de 15 años / Ductal carcinoma in situ of the breast: retrospective study of 15 years

El carcinoma ductal in situ de la mama se ha ido haciendo una entidad cada vez más frecuente en la práctica con el uso más extendido de la mamografía, y por eso parece interesante presentar la distribución en el tiempo de los casos de un grupo quirúrgico, el modo cómo se trataron las pacientes y los resultados del tratamiento, como asimismo la proporción que representó el CDIS respecto al carcinoma invasor. Desde enero de 1982 a junio de 1997 se trataron 1.212 pacientes de cáncer de mama, de las cuales 35 fueron CDIS (5,2 por ciento). El promedio de edad de presentación fue de 56,8 años, con un rango de 29 a 82 años. El motivo de consulta fue nódulo en 15 pacientes (42,9 por ciento), hallazgo en mamografía de tamizaje 12 (34,3 por ciento). Otros motivos de consulta fueron secreción por el pezón, dolor y úlcera del pezón. Entre 1982 y 1991 se presentaron 15 pacientes, tratándose el 100 por ciento de ellas de lesiones palpables, y entre 1992 y junio de 1997 se presentaron 20 pacientes, con un 70 por ciento de lesiones no palpables. El tratamiento, asociando cirugía conservadora sin disección axilar, con radioterapia, logra un control locorregional y a distancia adecuado. Estos resultados son comparables con otras series extranjeras

Microcalcificaciones mamarias: estudio retrospectivo de 13 años / Breast microcalcifications: retrospective study of 13 years

Las microcalcificaciones mamarias representan un problema clínico cada vez más frecuente por el uso masivo de la mamografía, y cuyo manejo ha evolucionado en los últimos años con la introducción de la biopsia radioquirúrgica. Desde el 1 de enero de 1984 al 31 de diciembre de 1996, se operaron 3.071 casos de patología mamaria, de los cuales 1.003 correspondieron a carcinomas infiltrantes, 30 a CDIS. De todos estos casos 156 se operaron exclusivamente por microcalcificaciones mamarias, y de ellos 151 fueron evaluabas. La edad promedio de presentación de los 151 casos fue de 50 años, con un rango de 25 a 83 años. El motivo de consulta de todas las pacientes fue la presencia de microcalficaciones anormales en una mamografía. En 116 casos (76,8 por ciento) esto fue el resultado de una mamografía de screening, en 35 casos (23,2 por ciento) se debió a algún tipo de síntoma mamario. Las microcalcificaciones fueron encontradas en la radiografía de la pieza operatoria en 132 casos (97,8 por ciento) y en 3 casos no se vieron. Se obtuvo biopsia por congelación de la pieza operatoria en 64 casos (42,4 por ciento) y ésta concordó con la biopsia definitiva en 61 casos, lo que da un 95,3 por ciento de coincidencia. La biopsia definitiva demostró la presencia de microcalcificaciones en 139 casos (92,1 por ciento). Se concluye que la mayoría de las microcalcificaciones correspondió a un hallazgo del screening mamario, encontrándose dentro de ellas un número importante de cánceres

Cirugía del quiste hidatídico hepático / Surgery of the hepatic hydatid cyst

Se analizaron retrospectivamente 71 pacientes operados de quiste hidatídico hepático, desde el 1 de enero 1990 al 31 de diciembre 1994. 25 pacientes (35 por ciento) eran de sexo masculino y 46 (65 por ciento) femenino. El promedio de edad fue de 39 años (margen 14-77 años). El síntoma y signo más frecuente fueron el dolor en el 71,8 por ciento de los pacientes y la masa palpable en el 36,6 por ciento respectivamente. El diagnóstico fue objetivado por ecotomografía en el 98,6 por ciento. Las técnicas quirúrgicas utilizadas fueron cirugía radical (resecciones hepáticas o periquistectomías totales) en el 69,1 por ciento y cirugía conservadora (periquistectomía parcial o vaciamiento con drenaje) en el 30,9 por ciento

Laparostomía contenida: experiencia de 10 años / Contained laparostomy: 10 years experience

La laparostomía contenida es una técnica quirúrgica de excepción indicada especialmente en sepsis abdominal y de pared cuyos objetivos son facilitar evacuación de focos sépticos residuales, minimizando así los efectos sistémicos de la sepsis y evitar el trauma y necrosis de la pared por cierres iterativos. Esta es una técnica aún vigente, pero que dada su alta morbimortalidad debe ser manejada en centros con recursos humanos y materiales adecuados para la gravedad de estos pacientes

Fístulas intestinales en laparostomía contenida / Intestinal fistulae in contained laparostomy

En un análisis retrospectivo de diez años en en Hospital del Salvador, se realizaron 98 laparostomías contenidas de las cuales 15 (15,3 porciento), se complicaron con fístulas intestinales malignas, con una mortalidad del 33,3 porciento. Todos los pacientes fueron extremadamente graves y requirieron apoyo médico intensivo. La estabilización y cierre de la fístula se logró por medio de drenajes en aquellas de bajo débito, en las de débito moderado o alto se requirió en uno o dos tiempos. Se propone un plan de tratamiento que incluye el manejo del defecto de la pared abdominal