Hematoma gigante de la vaina de los rectos: diagnóstico diferencial de abdomen agudo / Giant rectus sheath hematoma: differnetial diagnostic of acute abdominal pain

El uso creciente de terapias antiagregantes y anticoagulantes ha aumentado la incidencia de hematomas espontáneos de la vaina de los rectos. El hematoma de la vaina de los rectos (HVR) es una causa de abdomen agudo poco común y que lleva frecuentemente a errores diagnósticos. La forma más frecuente de presentación es como dolor importante en hemiabdomen inferior asociado a masa palpable que no sobrepasa la línea media. Esta entidad clínica bien conocida es normalmente autolimitada y su tratamiento es conservador, pero tiene una alta morbilidad y su índice de mortalidad está en torno al 4% de forma global (AU)

Increasing use of antiplatelet and anticoagulant therapies has led to an increase in the incidence of spontaneous rectus sheath hematoma (RSH). Spontaneous RSH is an uncommon and frequently misdiagnosed cause of acute abdominal pain. The most commonly presented feature is a painful lower abdominal mass that never crosses the midline. This well-described entity is typically self-limited, and has a conservative management, but it has significant morbidity and its overall mortality rate is reported as 4% (AU)

Morgagni hernia: repair with a mesh using laparoscopic surgery.

The aim of this study is to present two patients diagnosed with diaphragmatic Morgagni hernia and treated by repairing the hernia defect with a mesh by laparoscopic surgery. We describe the placement of a double-layer mesh anchored with helicoidal staples to repair the hernia defect using laparoscopic surgery. Laparoscopic surgery allows repair of these defects whilst avoiding the disadvantages of a major laparotomy or a thoracotomy. The existence of double-layer meshes that can be placed in contact with the abdominal viscera allows the defect to be closed safely and without tension.

Vía clínica de la colecistectomía laparoscópica asociada a un plan de cuidados de enfermería / clinical pathway for laparoscopic cholecystectomy and standardized nursing care plan

Objetivo: Las vías clínicas son planes asistenciales sistematizados para determinados procesos. Constituyen una herramienta que coordina a todos los profesionales implicados, por lo que es fundamental el trabajo conjunto de médicos y enfermeros. El objetivo de este trabajo es presentar la elaboración y evaluación de la vía clínica de la colecistectomía laparoscópica con un plan de cuidados de enfermería estandarizado. Métodos: La elaboración de la vía clínica se ha llevado a cabo mediante reuniones semanales de todo el grupo durante 3 meses. El grupo estaba formado por cirujanos, anestesistas, enfermeros de las distintas unidades implicadas y los coordinadores de calidad de cirugía y enfermería. Se ha evaluado a una serie de pacientes con el proceso de colecistectomía laparoscópica intervenidos a lo largo de un año antes de la elaboración de la vía clínica (n = 160), y a continuación se elaboró un listado de puntos débiles mediante técnicas de grupo. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica con evidencia científica, así como de otras vías clínicas publicadas. Con ello se elaboraron los documentos principales de la vía clínica que fueron discutidos con los miembros del servicio de cirugía y unidades de enfermería. Los resultados se comparan con la serie de pacientes intervenidos durante un año tras la implantación de la vía clínica (n = 140).Resultados: Se presentan los protocolos de asistencia en el postoperatorio inmediato y de profilaxis antitrombótica, así como los documentos principales de la vía clínica, que incluyen un plan de cuidados de enfermería estandarizado. La estancia postoperatoria estimada es de un día. Se evaluó a una serie de 160 pacientes consecutivos intervenidos durante un año previo a la elaboración de la vía clínica que cumplieran los criterios de inclusión aceptados, con una estancia media de 3,27 días. La estancia media de los pacientes incluidos en la vía clínica fue de 2,2 días (p < 0,001). El grado de cumplimiento de las estancias ha sido del 65,7 por ciento. Las causas más frecuentes de incumplimiento han sido las dependientes del paciente (intolerancia oral, dolor, etc.), seguidas de las dependientes del personal. Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica es un proceso idóneo para iniciar la sistematización de las vías clínicas. La incorporación de planes de cuidados de enfermería es un valor añadido a la vía clínica que ayuda a sistematizar las asistencias de enfermería. Los resultados han conseguido disminuir de forma significativa la estancia hospitalaria sin aumentar la morbilidad y con un alto grado de satisfacción de los pacientes (AU)

Dispositivos de acceso venoso totalmenteimplantables para quimioterapia. Resultados y complicaciones / Totally implantable central venous access devices for chemotherapy. Results and complications

Objetivo. Presentar nuestra serie de pacientes a los que se ha implantado un dispositivo de acceso venoso totalmente implantable (DAVTI), sistema elegido, técnica y complicaciones. Pacientes y métodos. Estudio descriptivo y prospectivo. Entre agosto de 1999 y marzo de 2002, 75 DAVTI fueron implantados en 73 pacientes con diagnóstico de cáncer para tratamiento quimioterápico. Se utilizó un sistema compuesto por reservorio de titanio de bajo perfil y catéter de silicona. La vía de acceso de elección fue la vena cefálica por disección en el surco deltopectoral. Se utilizó profilaxis antibiótica y antitrombótica. Resultados. Setenta y cinco dispositivos fueron implantados con una media de 251 ñ 201 días de uso, sumando 16.820 días in situ. En 45 pacientes se utilizó la vena cefálica. El procedimiento se realizó de forma ambulatoria en el 77 por ciento de los casos. Hubo 7 casos de complicación precoz (3 hematomas, 2 posiciones incorrectas del dispositivo, una infección local y un neumotórax) y 4 tardías (dolor con la infusión, un caso, y tres trombosis venosas). La tasa global de complicaciones fue de 0,65 episodios/1.000 días de uso. En 5 casos hubo que retirar el dispositivo por complicaciones. No hubo mortalidad relacionada con el procedimiento. Conclusión. Por su seguridad, eficacia, eficiencia e impacto en la calidad de vida, los DAVTI deben ser considerados como vía de acceso en los pacientes neoplásicos que precisan quimioterapia prolongada (AU)

Índice de sustitución como indicador de calidad en cirugía mayor ambulatoria. Evolución anual en un servicio de cirugía / The substitution index as an indicators of quality of care in major ambulatory surgery: Annual evolution in a surgery department

Fundamento: El índice de sustitución (IS) es uno de los indicadores utilizados para monitorizar la calidad de los programas de cirugía mayor ambulatoria (CMA). El objetivo de nuestro trabajo es estudiar la evolución en los últimos años de dicho índice en nuestro servicio de cirugía. Métodos: En el período 1995-2000 fueron intervenidos 5.675 pacientes por patologías incluidas en los programas de CMA. El 37,8 por ciento de los pacientes fueron intervenidos sin ingreso. Se analiza el IS anual para cada enfermedad. Resultados: Observamos una evolución ascendente del IS para cada enfermedad, alcanzando en el año 2000 cifras del 93 por ciento para enfermedades como el sinus pilonidal. Conclusión: El IS como medida del impacto de la CMA en nuestro servicio ha presentado un incremento anual para la mayor parte de los procesos hasta equipararse con los estándares establecidos actualmente (AU)

Hepatectomía en 4 pacientes con litiasis intrahepática / Hepatectomy in four patients with intrahepatic lithiasis

Introducción. La litiasis intrahepática, muy frecuente en países del sudeste asiático, es rara en países europeos y se asocia a estenosis y dilataciones de los radicales biliares, lo que puede obligar a realizar resecciones hepáticas para su resolución definitiva.Pacientes y método. Presentamos 4 pacientes con litiasis intrahepática que requirieron una hepatectomía para su resolución. En un caso se asoció a enfermedad de Caroli del lóbulo hepático derecho que precisó hepatectomía derecha, y los 3 casos restantes presentaron estenosis de radicales segmentarios del lóbulo hepático derecho y precisaron segmentectomías para su resolución. La litiasis intrahepática se manifestó clínicamente por un cólico hepático en un caso y una colangitis aguda en 3 casos. La exploración preoperatoria e intraoperatoria fundamental para el diagnóstico fue la ecografía. Las exploraciones radiológicas (tomografía computarizada, resonancia magnética y técnicas con contraste, preoperatorias e intraoperatorias) fueron importantes para el diagnóstico definitivo.Resultados. No existió mortalidad intraoperatoria ni postoperatoria. Dos pacientes presentaron un absceso subfrénico resuelto con drenaje radiológico. No ha recurrido la litiasis intrahepática tras un seguimiento medio de 29 meses (rango, 17-38).Conclusiones. La hepatectomía resuelve definitivamente aquellos pacientes con litiasis intrahepática cuando existen estenosis y/o dilataciones lobares o segmentarias. Si preoperatoriamente no se sospecha la litiasis intrahepática, los pacientes pueden requerir varias intervenciones para su resolución definitiva. (AU)

Funduplicatura de Nissen por laparoscopia como técnica de elección para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico / Laparoscopic nissen fundoplication as the technique of choice in the treatment of gastroesophageal reflux disease

Introducción y objetivos. Pretendemos corroborar, mediante la aportación de nuestros resultados y la comparación de los datos manométricos y pHmétricos, pre y postoperatorios, que la funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica es la técnica de elección para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), obteniéndose resultados similares a los de la cirugía convencional. Material y métodos. Un total de 72 pacientes, intervenidos consecutivamente, afectados de ERGE, 54 varones y 18 mujeres, con una edad media de 42 años. Todos presentaban clínica de ERGE, con una media de evolución de 5 años y habían recibido tratamiento médico correcto durante una media de 24 meses. El estudio preoperatorio incluyó: esofagogastroduodenoscopia, TEGD, pHmetría de 24 h y manometría esofágica. La técnica quirúrgica practicada fue una funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica. En el control postoperatorio se realizaron: esofagogastroduodenoscopia, pHmetría de 24 h y manometría esofágica, valorándose el grado de satisfacción mediante la escala de Visick. Los datos obtenidos se compararon estadísticamente mediante el test de la t de Student apareada y el test de Wilcoxon. Resultados. La pHmetría preoperatoria reveló una media de porcentaje de tiempo de pH < 4 del 9,85 por ciento y un índice de DeMeester de 37,4. La manometría dio unas presiones basales medias del EEI de 11,6 mmHg y una longitud media del mismo de 3,13 cm. El tiempo medio de la intervención fue de 75,4 min y las complicaciones intraoperatorias se produjeron en 11 pacientes, siendo el índice de reconversiones a cirugía abierta del 1,3 por ciento. La pHmetría postoperatoria obtuvo un índice de DeMeester medio de 6,06 y un porcentaje de tiempo de pH < 4 medio de 1,1 por ciento. La longitud media del EEI, en el estudio manométrico postoperatorio, fue de 3,5 cm y la presión basal media del mismo, de 20,9 mmHg. Al ser comparados los resultados preoperatorios con los postoperatorios, todos ellos resultaron ser estadísticamente significativos (p < 0,05).Conclusiones. Tras una experiencia de cuatro años y medio en funduplicatura de Nissen por laparoscopia, y a la vista de los resultados obtenidos, pensamos que es la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de la ERGE (AU)

Pancreaticoduodenectomy due to cancer in the elderly.

The elderly have traditionally been excluded from pancreaticoduodenectomy due to the high morbimortality of this procedure. Six cases of pancreaticoduodenectomy) 5 cephalic and 1 total) for periampullary tumors in patients over 70 are reported. There was no mortality. We conclude that, in selected cases, pancreaticoduodenectomy can be performed safely in the elderly.

Choledochoduodenostomy and sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis.

Over a 10-year period, 2610 patients underwent operation for biliary lithiasis. Exploratory choledochotomy was indicated in 591 patients (22.6 per cent). This was followed by simple choledochorrhaphy over a T tube in 240 patients (40.6 per cent), transduodenal sphincterotomy and choledochorrhaphy over a T tube in 126 (21.3 per cent), supraduodenal choledochoduodenostomy in 216 (36.5 per cent), and choledochoduodenostomy and transduodenal sphincterotomy in nine (1.5 per cent). Choledochoduodenostomy was performed if the bile duct was more than 12 mm in diameter. The indication for transduodenal sphincterotomy was the presence of a stone impacted in the papilla and/or papillary stenosis. Six patients developed abdominal abscess and three an external biliary fistula following choledochoduodenostomy. There were four abscesses and two episodes of acute pancreatitis in patients undergoing sphincterotomy. There was no difference in mortality rate between the two groups. After a mean follow-up of 5.6 years, 71.5 per cent of patients who underwent choledochoduodenostomy and 75.2 per cent of those who received transduodenal sphincterotomy were asymptomatic. The remainder suffered from dyspepsia, colicky pain or episodes of cholangitis. Nine patients underwent reoperation for residual calculi (six choledochoduodenostomies, three sphincterotomies).

Vagal system involvement in changes in small bowel motility during restraint stress: an experimental study in the dog.

Changes in small intestinal motility were studied during restraint stress in fasting animals and after food; the involvement of the vagal system in the pathophysiology of these changes was assessed. Small intestinal motility was recorded in 40 dogs using electromyography with monopolar electrodes and manometry with submucosal microballoons. Twenty animals underwent bilateral truncal vagotomy. Stress increased intestinal motility (percentage of slow waves followed by action potentials in 1 min), both in fasting conditions (P < 0.001) and post-prandially (P < 0.001). It also completely abolished the migrating motor complex-interdigestive myoelectric complex periodicity characteristic of the normal fasting pattern. In dogs subjected to vagotomy, restraint stress increased motility during fasting (P < 0.001) but decreased it after feeding (P < 0.01). Restraint stress thus increases small intestinal motility, both during fasting and after food. The vagal system is partially involved in this hypermotility response.

Long term results of surgical sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis.

The present article analyzes the indications for sphincterotomy in the Surgical Department of the University of Murcia, postoperative morbidity and mortality and the long term clinical situation of the patient after a follow-up period averaging 5.8 years. During a ten year period, a total of 2,610 patients underwent operation for biliary lithiasis, with exploratory choledochotomy indicated in 591 (22.6 percent). Surgical exploration of the bile duct finished with sphincterotomy in 135 (22.9 percent); 52 percent of these patients were less than 60 years old. The most frequent preoperative diagnosis was choledocholithiasis (33.3 percent) and cholelithiasis with crises of acute pancreatitis (30.3 percent). If we divide the ten years of the study into two five year periods, we noted a statistically significant decrease (p < 0.001) in the percentage of sphincterotomies compared with the number of choledochotomies performed during the second period. The rate of intra-abdominal complications was 5.1 percent; four intra-abdominal abscesses, one hemorrhaging at the level of the sphincterotomy and two instances of postoperative pancreatitis. Mortality in the series was 1.4 percent (two patients)--one with postoperative pancreatitis that developed torpidly and one with pulmonary embolism. Six years after the operation, 72.9 percent of the patients are still asymptomatic and the remaining patients have some type of symptoms--15.8 percent presented with dyspeptic syndrome; 2.0 percent had crises of colicky pain, and 5.9 percent required hospital admission for cholangitis. All of the patients with symptoms underwent endoscopy and ultrasonographic exploration of the bile duct. There were no pathologic findings in the biliary tree of patients who had dyspeptic syndrome or colicky pain, and all of the patients with cholangitis had a papillary stenosis and required endoscopic sphincterotomy or reoperation.

[Multiple endocrine neoplasia II A syndrome: relationship between age of the patient, levels of basal calcitonin and size of the thyroid tumor]. / Sindromi di NEM II A: relazione fra l'età dei pazienti, livelli di calcitonina basale e grandezza del tumore tiroideo.

This paper presents our experience in four families having the multiple endocrine neoplasia (MEN) II-A syndrome, with a total of 19 affected patients. All had medullary thyroid carcinoma (MTC), 6 also had pheochromocytoma (PH) and 3 had hyperparathyroidism. The screening of the members of the families to measure basal and pentagastrin response calcitonin (CT) serum levels allowed an early diagnosis of medullary thyroid carcinoma, when lesions were only 1 mm in diameter. Measurement of vanillymandelic acid, catecholamines and metanephrines in 24-hour urine collections allowed the diagnosis of pheochromocytoma in patients, some of whom were asymptomatic. A clear relationship was found between the age of the patients, the basal serum calcitonin level and size of the MTC.

Long-term results of choledochoduodenostomy in the treatment of choledocholithiasis: assessment of 225 cases.

During a 10-year period 2610 patients were operated on for biliary lithiasis; in 225 (8.6 per cent) cases the operation concluded with a choledochoduodenostomy. The commonest preoperative diagnosis (62.2 per cent) in these 225 patients was choledocholithiasis; 30 patients had previously had a cholecystectomy. After choledochoduodenostomy, 4.0 per cent of patients had an intra-abdominal complication; six patients developed an intra-abdominal abscess and three developed an external biliary fistula. Four patients (1.8 per cent) died, three from pulmonary complications and one from a biliary fistula. After a mean follow-up period of 4.6 years, 71.5 per cent of patients were asymptomatic. The remainder suffered from dyspepsia (15.1 per cent), colicky pain (8.7 per cent) or episodes of cholangitis (4.7 per cent). Endoscopy in the symptomatic patients allowed the following conclusions: (a) no patient with dyspepsia had a problem at the anastomosis; (b) 27 per cent of those with colic had anastomotic stenosis or the sump syndrome; and (c) all patients with cholangitis had anastomotic stenosis and residual calculi.