A mandibular advancement device associated with lingual control: a new treatment option for obstructive sleep apnea?

PURPOSE: Oral appliances (OA) have become the main alternative to positive pressure airway devices (PAP) for the control of obstructive sleep apnea (OSA). Despite literature support, controversies about the mode of action and the effectiveness of these devices persist. The aim of this study was to evaluate the efficacy of modified mandibular advancement devices (MAD) in patients with OSA who failed treatment with MAD and to evaluate the role of the tongue as a factor in patients who failed treatment with MAD. MATERIALS AND METHODS: Patients unable to control the apnea-hypopnea index (AHI) using a MAD were subsequently treated with a modified version that included a tongue trimming accessory. The objective was to stabilize the tongue by preventing it from sliding with the consequent collapse of the upper airway (UA). New polysomnography (PSG) was performed with the modified MAD in place. RESULTS: A total of 20 patients who failed MAD therapy were studied including 15 men (75%) with mean age (± standard deviation) of 58.5 ± 13.1 years and BMI 29.6 ± 5.0 Kg/m2. After installing the tongue trimmer, the number of patients who achieved complete success with the new MAD (AHI < 5) went from 0 to 30% and those who achieved partial success (5 < AHI < 10) went from 0 to 20%. The number of patient responders (AHI reduced by at least 50%) went from 20 to 75%. CONCLUSION: The results suggest that the tongue, even in the presence of a MAD, may be one of the contributing factors for the collapse of the UA and consequent device ineffectiveness. By stabilizing the tongue through the insertion of a tongue trimmer, the MAD became more effective in many cases.

Motricidade dos músculos da mastigação em pacientes sob tratamento da apneia obstrutiva do sono com aparelho de avanço mandibular ­ estudo piloto / Motricity of masticatory muscles in patients in treatment for obstructive sleep apnea with a mandibular advancement splint ­ pilot study

Resumo Ocorre coativação dos músculos genioglosso, pterigoideo lateral e masseter após um episódio de apneia, para estabilizar a mandíbula e prevenir sucessivos colapsos. O uso do Aparelho Intraoral (AIO) de avanço mandibular é apontado, como reposicionador da mandíbula para desobstruir as Vias Aéreas Superiores (VAS), deixando o ar passar. Objetivou-se neste trabalho tratar pacientes diagnosticados com Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) confirmadas pela polissonografia, com AIO de avanço mandibular. Avaliou-se o desempenho dos movimentos mandibulares em 10 pacientes, antes e 6 meses após o tratamento com AIO de avanço mandibular. Foi utilizado o equipamento de eletrognatografia modelo JT-3D, marca BioRESEARSH®, e o software empregado na leitura dos dados captados na eletrognatografia BioPAK System da SQUIB do Brasil S.A. cujos dados foram apresentados como média e desvio padrão, mediana e percentis 25 e 75. Utilizou-se o teste t-Student ou Wilcoxon pareados e o teste de normalidade de Shapiro-Wilk à margem de erro de 5%. Resultou que nas variáveis relativas ao ciclo mastigatório as médias apresentaram redução da fase antes para a fase pós-tratamento com diferenças significativas (p < 0,05) no fechamento e na máxima abertura da boca. Nos movimentos bordejantes, observou-se diferença significativa (p < 0,05) relacionada ao número de ciclos durante 20 segundos. Concluiu-se neste trabalho que as evidências mais sugestivas no tratamento da apneia com AIO de avanço mandibular contribuíram para o conceito de adaptações musculares do sistema estomatognático, apesar de pouca evidência estatística das alterações.(AU)

Abstract Co-activation of the genioglossus, lateral pterygoid and masseter muscle occurs after an episode of apnea to stabilize the mandible and prevent successive collapses. The use of a Mandibular Advancement Splint (MAS) is indicated to reposition the mandible and open the upper airways, allowing the air to pass freely. The aim of the present study was to evaluate the motricity of the masticatory muscles in patients using a MAS. Mandibular movements in ten patients with a diagnosis of obstructive sleep apnea (confirmed by polysomnography) were evaluated by electrognathography (model JT-3D, BioRESEARCH® BioPAK, SQUIB System of Brazil before and after six months of MAS use. The Shapiro-Wilk test was used to determine the normality of the data distribution. The data were expressed as mean and standard deviation as well as median and inter-quartile range (25th to 75th percentile). Either the paired Student's t-test or Wilcoxon test was used for the comparisons, with the margin of error set to 5%. Significant reductions in mean closing and mean maximum opening of the mouth were found between the pre-intervention and post-intervention evaluations (p < 0.05). Regarding border movements, a significant difference was found in the number of cycles in a 20-second period (p < 0.05). Despite the little statistical evidence of changes, the findings suggest the occurrence of muscle adaptations of the stomatognathic system following treatment with a mandibular advancement splint. (AU)

Severe obstructive sleep apnea treatment with oral appliance: the impact on obstructive, central and mixed events.

PURPOSE: The aim of this study is to evaluate the effectiveness of two types of oral appliance (OA) in the treatment of severe obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and their impact on the reduction of obstructive, central and mixed apneas. METHODS: Forty-eight patients suffering from severe OSAS with a history of non-adherence to positive airway pressure therapy were treated with OA (lingual orthosis and combined orthosis). Polysomnography exams were performed before and after treatment. Computed tomography and cephalometric radiography were requested for all patients to evaluate the titrated position of the OA and the airspace obtained. Statistical tests used the Minitab, version 17, program. The level of statistical significance was 5%. RESULTS: Before treatment, the mean AHI was 56.3 ± 19.1 events/h. It decreased to 8.1 ± 5.2 after the OA titration (p ≤ 0.001). There was a significant reduction in obstructive events from 43.0 ± 20.2 to 7.1 ± 4.6 events/h (p ≤ 0.001). The reduction in central events after OA treatment was also significant (from 5.1 ± 9.3 to 0.8 ± 1.9 events/h; p ≤ 0.001), whereas that in mixed events decreased from 6.4 ± 9.5 to 0.1 ± 0.3 events/h (p ≤ 0.001). The minimum oxygen saturation also showed significant improvement after treatment (p ≤ 0.001). There was no statistically significant difference between both OA with respect to central events (p = 0.22) or mixed events (p = 0.98). CONCLUSION: The treatment was effective in reducing obstructive events which were evaluated through the AHI and minimum oxygen saturation. The oral appliances also normalized central and mixed events among patients with severe OSAS.

Aparelhos intraorais e sua eficácia no tratamento de pacientes com ronco primário e com síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAOS): uma revisão de literatura

A apneia do sono e o ronco primário são vinculados ao estreitamento ou obstrução das vias aéreas superiores. Entre as variadas modalidades de tratamento, estão os aparelhos intraorais que atuam controlando o colapso e a interrupção da passagem de ar. Objetivo: avaliar a evidência científica disponível sobre a eficácia dos aparelhos intraorais no tratamento do ronco primário e da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono leve, moderada e grave. Revisão de Literatura: utilizou-se a estratégia de pesquisa eletrônica com palavras-chave e critério predefinido incluindo trabalhos publicados nos últimos 10 anos. Foi também utilizada a avaliação qualitativa da metodologia dos artigos. Embora um significativo número de estudos tenha analisado o assunto, apenas nove artigos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e com a avaliação metodológica da elaboração do artigo. Considerações Finais: os diversos tipos de aparelhos intraorais parecem ser eficazes no controle do ronco primário e da SAOS leve e moderada, possibilitando redução dos efeitos secundários.

Aparelho Intraoral de Controle Lingual para o Controle da SAOS Grave / Oral Appliance Lingual for Severe OSA Control

A Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono - SAOS é um distúrbio respiratório do sono caracterizado por episódios recorrentes de obstrução total ou parcial da via aérea superior durante o sono. Os sintomas mais comuns são: ronco, sonolência excessiva e prejuízos na concentração. A administração da pressão positiva contínua da via aérea CPAP é atualmente o padrão-ouro para o tratamento da SAOS. Contudo, os pacientes que o utilizam não têm assegurada sua adesão satisfatória ao tratamento. A praticidade e o relativo conforto fazem com que os Aparelhos Intraorais - AIO sejam mais aceitos pelos pacientes. O mais usado é o de avanço mandibular, mas possui algumas limitações na aplicação, como: pacientes com próteses extensas, poucos elementos dentários e problemas na articulação temporomandibular - ATM. Este trabalho tem como finalidade avaliar a aplicabilidade e a dinâmica mandibular após o uso do AIO em um paciente de 65 anos de idade com SAOS grave. Após a realização da polissonografia - PSG o paciente foi submetido ao uso do AIO de controle lingual. Após cinco meses de uso do AIO o paciente foi reavaliado com ajuda do mapeamento gráfico computadorizado e milimétrico da movimentação mandibular. O resultado revelou melhora significativa no quadro apnéico do paciente e poucas alterações na dinâmica mandibular e mastigatória. Os achados deste trabalho indicam que o AIO de controle lingual pode ser eficaz no tratamento da SAOS de grau severo. Além disso, o AIO não acarretou prejuízos às funções estomatognáticas nem movimentação mandibular. Mais estudos devem sem realizados para corroborar os resultados aqui demonstrados.

Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) is a sleep-disordered breathing characterized by recurrent episodes of partial or complete obstruction of the upper airways. The most common symptoms are snoring, excessive sleepiness and impaired concentration. Continuous positive airway pressure (CPAP) is currently the gold standard for the treatment of OSA. However, this form of treatment does not ensure patient adherence and satisfaction. The convenience and relative comfort make intraoral appliances more acceptable to patients. A mandibular advancement device is the most commonly employed intraoral appliance, but has limited effect for patients with extensive dentures, few teeth in the oral cavity and problems with the temporomandibular joint. The aim of the present study was to evaluate the applicability of an intraoral appliance and subsequent mandibular dynamics in a patient aged 65 years with severe OSA. The patient was submitted to polysomnography and the placement of a tong control device. After five months of usage, the patient was reevaluated using computerized and millimeter graphic mapping of mandibular movements. At the end of five months of treatment, a significant improvement occurred in OSA, with few alterations to mandibular and masticatory dynamics. The findings of the present study demonstrate that a tong control intraoral deviceconstitutes in an effective treatment for severe OSA and does not causes significant impairment to stomatognathic function or mandibular movements. More studies should be made for corroborate the results shown here.

Avaliação videonasolaringoscópica do uso de aparelho intraoral para tratamento de SAOS grave – relato de casos / Nasolaryngoscopy evaluation of the use of oral appliance on the treatment of severe OSAS – case reports

O ronco e apneia obstrutiva do sono são distúrbios do sono de alta prevalência na população em geral e são decorrentes do colapso parcial ou total das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono. A videonasolaringoscopia com realização de Manobra de Müller é frequentemente utilizada na Medicina como indicador dinâmico de um possível sítio obstrutivo na região de vias aéreas. Contudo, não existe relato na literatura que mostre a utilização deste exame para análise das VAS em pacientes submetidos ao aparelho intraoral (AIO). O objetivo deste trabalho é observar dinamicamente a ação do acessório lingual, componente dos AIOs, preconizados pela técnica lingual de Caram, por meio da videonasolaringoscopia. O vídeo foi realizado nas situações com e sem o AIO utilizando a Manobra de Müller em ambas as situações. Foram instalados AIOs do tipo Órtese Conjugada em dois pacientes portadores da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono em caráter grave, diagnosticada por meio de polissonografias. Utilizou-se a videonasolaringoscopia com a Manobra de Müller em estado basal e, na sequência, repetiu-se o mesmo procedimento de Muller em presença do AIO. Observou-se que as obstruções retropalatal e retrolingual, observadas durante a Manobra de Müller, foram significantemente menores na presença do AIO. Concluiu-se que a videonasolaringoscopia com realização de Manobra de Müller mostrou aumento do calibre das vias aéreas superiores como efeito da ação direta produzida pela Órtese Conjugada, confirmando a dinâmica de desobstrução da orofaringe objetivada pela técnica lingual

Snoring and obstructive sleep apnea are highly prevalent sleep disorders in general population and result from partial or total collapse of the upper airways (UAW) during sleep. The nasolaryngoscopy with conducting Müller Maneuver is frequently used in medicine as a dynamic indicator of a possible site in the region of obstructive airways. However, there is no report in the literature showing the use of this test for the analysis of VAS in patients undergoing oral appliances (IOA). The aim of this study is to observe dynamically the lingual attachment action component of IOA, recommended by lingual technical Caram, through nasolaryngoscopy. The video was made with and without using the AIO and Müller Maneuver in both situations. Coupled brace IOAs were installed in two patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome in serious character, diagnosed by polysomnography. We used the nasolaryngoscopy with Müller Maneuver at baseline and then repeated the same procedure in the presence of the AIO. Retropalatal and retrolingual obstruction during Müller’s Maneuver were significantly reduced in the presence of the AIO. It was concluded that the nasolaryngoscopy with Müller Maneuver showed increased airway caliber as a direct effect of the coupled brace, confirming the dynamic patency of the oropharynx that was the aim of lingual technical.

A órtese lingual - uma nova proposta de aparelho intraoral para apneia do sono grave – relato de casos / The lingual orthosis - a new proposed oral appliance for severe sleep apnea – case reports

Esse trabalho descreve a aplicação de um novo conceito de aparelho intraoral (AIO) para solução da apneia obstrutiva do sono em três casos graves. O aparelho concebido foi baseado em um mecanismo de controle lingual direto (com contato na base da língua), coadjuvante ou alternativo ao avanço mandibular que tradicionalmente se busca realizar quando a SAOS é tratada com AIO. Após consultas de ajustes e relatos de redução dos sintomas, os pacientes foram avaliados por meio de polissonografias com e sem o dispositivo, e a melhora nos parâmetros polissonográficos puderam confirmar o sucesso terapêutico nos casos-pilotos apresentados. Pesquisas futuras deverão ser conduzidas com o protótipo descrito.

This paper describes the application of a new concept of oral appliance (OA) to treat the obstructive sleep apnea in three severe cases. The device was designed based on a mechanism of activated control of the tongue, as an adjunct or alternative to mandibular advancement that traditionally requires when OSA is treated with OA. After consultations for setting and reducing the related symptoms, patients were evaluated by polysomnography with and without the device, and improvement in polysomnographic parameters confirm the therapeutics success in each of the pilot cases presented. Future research should be conducted with the prototype described.