Manejo actualizado de las fracturas costales / Current management of rib fractures

RESUMEN Las fracturas costales son la lesión más frecuente en los traumatismos torácicos. La fijación de las fracturas ha estado dirigida clásicamente al volet costal. En los últimos años se han extendido las indi caciones a las fracturas múltiples desplazadas aun sin volet. Se consideran asimismo otras indicaciones de osteosíntesis menos frecuentes. La neumonía y contusión pulmonar graves que requieren asisten cia respiratoria mecánica son consideradas contraindicaciones para la fijación quirúrgica. La primera semana es el momento óptimo para su realización. Diversos dispositivos de fijación se han ideado; las placas de titanio son las más utilizadas. La osteosíntesis costal ofrece a los pacientes una recuperación más rápida con menor estadía hospitalaria y en cuidados críticos, así como mejor funcionalidad respi ratoria y menor dolor en el corto y largo plazo.

ABSTRACT Rib fractures are the most common injuries in chest trauma. Fracture fixation has been traditionally performed in flail chest patients. Over the past years, the indication has been extended to multiple, severely displaced non-flail pattern fractures. Other less common indications for osteosynthesis have also been considered. Severe pneumonia and lung contusion requiring mechanical ventilation are considered contraindication for surgical fixation. The optimal timing for the intervention is the first week. Several devices have been developed for fracture fixation; titanium plates are the most commonly used. Rib fixation offers patients a more rapid recovery with shorter length of hospital stay and of intensive care unit stay with improved respiratory function and pain management in the short and long term.

Trasplante pulmonar en Uruguay: avances en curso para la consolidación del programa / Lung transplant in Uruguay: progress in motion for the consolidation of the program / Transplante pulmonar no Uruguai: avanços atuais para a consolidação del programa

Introducción: en Uruguay funciona desde el año 2003 un programa de trasplante pulmonar (TP) mediante un convenio binacional con la República Argentina, con Fundación Favaloro, centro regional de referencia. Objetivos: describir los resultados del programa y herramientas en curso para mejorar la procuración pulmonar en Uruguay. Material y método: estudio descriptivo, retrospectivo, entre 2003 y 2017. Recopilación de datos del registro electrónico y análisis mediante SPSS. Resultados: ingresaron a lista 70 pacientes, 27 fueron trasplantados, 95% se reinsertaron a actividades sociales o laborales. Las etiologías fueron enfisema (33%), fibrosis quística (26%) y fibrosis pulmonar idiopática (11%). Las complicaciones más frecuentes fueron infecciones respiratorias y alteraciones de la vía aérea. La mortalidad postrasplante es 34% y la supervivencia mediana condicional supera los ocho años. La elevada mortalidad en lista (32%) impulsó el establecimiento de nuevas estrategias de procuración pulmonar. Destacamos: seguimiento longitudinal de pacientes, modificación de umbral de convocatoria, realización de maniobras de reclutamiento alveolar, realización sistemática de fibrobroncoscopía; minimización de tiempos de traslado y entrenamiento de equipo quirúrgico uruguayo para ablación. La procuración pulmonar pasó de 0 por millón de población (pmp) en 2014 y 2015 a 1,8 pmp en 2017. Conclusiones: el Programa Uruguayo de Trasplante Pulmonar ha tenido importantes avances. Los últimos dos años han sido claves para el crecimiento de la procuración pulmonar. Los resultados, la sobrevida y la morbimortalidad son comparables a los descritos internacionalmente. Las perspectivas a futuro serán consolidar el programa en un centro de referencia y realización de ablación e implante en nuestro territorio. (AU)

Introduction: a program for Lung Transplant (LT) has been operative in Uruguay since 2003, by means of a bi-national agreement with Fundación Favaloro, a regional reference center in Argentina. Method: descriptive, retrospective study performed between 2003 and 2017. Data in the electronic register was compiled and analyzed using SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Results: 70 patients were entered in the list, 27 of which underwent transplant surgery, 95% of them resumed social like and/or work. Etiologies included emphysema (33%), cystic fibrosis (26%) and idiopathic pulmonary fibrosis (11%). The most frequent complications were respiratory infections and alterations in the airway. Post-transplant mortality is 34% and conditional median survival is higher than 8 years. The increased mortality in the list (32%) encouraged development of new strategies for lung procurement. The following facts are pointed out: longitudinal follow-up of patients, modification of the calling threshold, the performance of alveolar recruitments maneuvers, the systematic performance of fibrobroncoscopy, minimization of transport times and training of the Uruguayan surgical team for ablation. Lung procurement increased from 0 per million of population (pm) in 2014 to 1.8 pmp in 2017. Conclusions: the Uruguayan program for LT has evidenced significant progress. The last two years have been essential for the increase of lung procurement. Results, survival and morbi-mortality are comparable to those described globally. Future perspectives will focus on consolidating the program in a reference center and performing ablation and implants in our country.

Introdução: desde 2003 funciona no Uruguai um programa de Transplante Pulmonar (TP) através de um convenio binacional com Argentina, com Fundación Favaloro, centro regional de referência. Objetivos: descrever os resultados do programa e as ferramentas que estão sendo utilizadas para melhorar a procuração pulmonar no Uruguai. Materiais e métodos: estudo descritivo, retrospectivo do período 2003-2017. Coleta de dados do registro eletrônico e análise com o programa SPSS. Resultados: ingressaram à lista 70 pacientes; 27 foram transplantados dos quais 95% voltaram a atividades sociais e/ou de trabalho. As etiologias foram enfisema (33%), fibrose cística (26%) e fibrose pulmonar idiopática (11%). As complicações mais frequentes foram as infecções respiratórias e alterações da via aérea. A mortalidade pós-transplante foi de 34% e a sobrevida mediana condicional foi superior a 8 anos. Dada la elevada mortalidade na lista de espera (32%) novas estratégias de procuração pulmonar foram estabelecidas. Destacamos: seguimento longitudinal dos pacientes, modificação do umbral de convocatória, realização de manobras de recrutamento alveolar, realização sistemática de fibrobroncoscopia, minimização dos tempos de traslado e capacitação da equipe uruguaia de cirurgia em ablação. A procuração pulmonar passou de 0 por milhão de habitantes (pmp) em 2014 e 2015 a 1.8 pmp em 2017. Conclusões: o Programa Uruguaio de TP mostrou importantes avanços. Os últimos 2 anos foram fundamentais para o crescimento da procuração pulmonar. Os resultados, a sobrevida e a morbimortalidade são comparáveis aos descritos na literatura internacional. As perspectivas para o futuro são consolidar o programa em um centro de referência e a realização de ablação e implante no nosso território.

Surgical anatomy of the saphenous nerve.

BACKGROUND: During harvest of the saphenous vein (SV), the most important relationship to take into account is the saphenous nerve (SN) to avoid pain and paresthesias after surgery. METHODS: We harvested the SV and SN in 20 cadaveric lower limbs. Relationships between both structures were recorded using a millimetric ruler, and distances were measured from the medial malleolus at the ankle. RESULTS: The SV was superficial to the leg fascia 32 cm above the malleolus in 95% of the legs. During its course in the leg, 40% of SNs are posterior to the SV; 40% are anterior and then posterior to the SV; and 10% are posterior and then hidden by the SV. The SN crosses the SV in 55% of the legs. Three constant branches of the SN were identified: middle-posterior, middle-anterior, and inferior-anterior. The SN ends by splitting 5.9 cm above the malleolus. A vulnerable region occurs in the lowest 13.2 cm, where the SN adheres to the SV. At this level the SN gives off the inferior-anterior branch that crosses the SV in 66% of the legs. Between 21.6 cm and 28.8 cm the SN crosses deep to the SV. CONCLUSIONS: During harvest of the SV, the most vulnerable area is the inferior third of the leg because of venonervous adhesion.

Heridas cardio-pericárdicas / Cardio-pericardial injuries

Entre junio de 1986 y junio de 1989 ingresaron al Departamento de Emergencia del Hospital Policial 5 pacientes por heridas cardiopericárdicas: 3 por arma blanca, 1 por arma de fuego y 1 por traumatismo cerrado de tórax. El cuadro clínico dominante fue de taponamiento cardíaco en 1 caso, shock por hipovolemia aguda en 2 y se combinaron ambas situaciones en las 2 restantes. La valoración del tipo de agente agresor, el trayecto del proyectil y la clínica al ingreso del paciente fueron elementos diagnósticos de importancia. En todos los pacientes se hizo intubación endotraqueal y reposición de la volemia por vía periférica y central; en 2 se realizó toracotomía urgente inmediata en la Sala de Reanimación del Departamento de Emergencia, mientras que en las 3 restantes la toracotomía se practicó en sala de operaciones. El último paciente falleció en sala de operaciones, mientras que el resto tuvo buena evolución. Se destacan además las ventajas del traslado inmediato a un servicio de emergencia que cuenta con una infraestructura adecuada y que contribuyeron en buena medida al porvenir de estos pacientes

Esfinterotomía interna lateral parcial vs. dilatación anal manual en el tratamiento de la fisura anal: estudio prospectivo y aleatorizado / Partial lateral internal sphincterotomy vs. manual anal dilatation in the treatment of anal fissures: prospective and randomized study

Los autores efectúan un estudio prospectivo y aleatorizado tendiente a evaluar la esfinterotomia interna lateral parcial (E.I.L.P.) y la dilatación anal manual (D.A.M.) en el tratamiento de la fisura anal. Los resultados obtenidos demuestran que la E.I.L.P. posee mayores ventajas y menores inconvenientes que la D.A.M. por lo cual la hacen el procedimiento de elección

Tratamiento de la fisura anal en forma ambulatoria mediante esfinterotomía interna lateral parcial: a propósito de 43 casos / Treatment of anal fissure in ambulatory form by means of partial lateral internal sphincterectomy: apropos of 43 cases

Análisis de una serie de 43 pacientes portadores de una fisura anal tratados en forma ambulatoria mediante la esfinterotomía interna lateral parcial. La utilización racional y selectiva de esta opción terapéutica redunda en un rápido y sencillo alivio de los síntomas, así como en la curación definitiva de la enfermedad

Nuestra experiencia con el aparato de sutura mecánica descartable tipo E. E. A. en cirugía digestiva: a propósito de 25 casos / Our experience with the disposable mechanical suture apparatus in digestive surgery: apropos of 25 cases

Los autores efectuán un estudio retrospectivo de 25 casos de anastomosis digestivas con el aparato de sutura mecánica tipo E.E.A. descartable. La etiologia de las lesiones fue: 20 lesiones histológicamente malignas y 5 histológicamente benignas. Se comprobaron 3 fallas de sutura, 2 cerraron espontáneamente y 1 se reintervino. Concluyen que la sutura mecánica es una buena alternativa frente a la sutura manual en algunas circunstancias bien preestablecidas: anastomosis colo-anales, colo-rectales bajas y en la reconstrucción del tránsito digestivo luego de operaciones tipo Hartman

Mortalidad en cirugía hepatobiliopancreática: a propósito de 41 muertes en una serie de 763 pacientes / Mortality in hepatobiliarypancreatic surgery: apropos of 41 deaths in a series of 763 patients

Los autores realizan el análisis estadístico de 41 pacientes fallecidos, en una serie de 763 pacientes sometidos a cirugía biliar. La mortalidad global fue de 5,5%. El 84,5% de los pacientes fallecidos eran mayores de 60 años. En el 65,8% de los casos se constató ictericia. Veinte paciente (48,8%) eran portadores de patologia benigna exclusiva y 21 (51,2%) patologia maligna. Entre éstos: en el 90,5% de los casos se realizó un procedimiento quirúrgico paliativo. Las causas de muerte más frecuentes fueron el tromboembolismo pulmonar y el shock hipovolémico. Concluyen que una mejor valoración preoperatoria, logrará una mayor selectividad de pacientes a intervenir y de procedimientos a realizar

Coledocoduodenostomía en pacientes mayores de 75 años / Choledocoduodenostomy in patients over 75

Estudio retrospectivo de 36 pacientes mayores de 75 años de colelitiasis a los que se le realizó una C.D. La alta incidencia de patologia extrabiliar fue la causa de la morbimortalidad analizada. Los resultados del tratamiento de la patologia biliar fueron excelentes. Se enfatiza la importancia del tratamiento de las enfermedades previas asociadas

Colesterosis vesicular en ausencia de lítiasis: a propósito de 18 casos / Gallbladder cholesterosis without lithiasis: apropos of 18 cases

Los autores realizan el estudio retrospectivo de 18 casos de colesterosis vesicular sín cálculos. Se destacan el hallazgo de dispepsia hipoesténica selectiva y/o dolor en todos los casos, una muy frecuente asociación con sifopatia obstructiva, y los buenos resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico

Infecciones necrotizantes postoperatorias de la pared abdominal con especial referencia a su diagnóstico y tratamiento / Postoperative necrotizing infection of the abdominal wall

A través de la presentación de dos casos clínicos, los autores analizan las infecciones necrotizantes postoperatorias de la pared abdominal, fundamentalmente en lo referente a su diagnóstico y tratamiento. Jerarquizan la valooración de la repercusión sistémica, un correcto balance anatomolesional y una rápida orientación etiológica. La antibioticoterapia y el tratamiento quirúrgico urgente de exéresis, constituyen el punto fundamental. El cierre del abdomen sobre malla ofrece ventajas incuestionables

Nuestra experiencia con el procedimiento de Sugiura modificado en el tratamiento de las varices esofágicas / Our experience with modified sugiura's procedure in the treatment of esophageal varices

El procedimiento de Sugiura comprende básicamente: amplia desvascularización paraesófago-gástrica, transección mucosa del esófago, vaguectomía selectiva con piloroplastia y esplenectomía. Los autores han realizado en 4 casos algunas variaciones técnicas que consisten en: vaguectomía troncular con pilorodigitoplasia, ligadura esofágica sobre anillo de Liard o con aparato de sutura mecánica, funduplicatura de Nissen. El procedimiento de Sugiura ofrece ventajas incuestionables: a)- No modifican el flujo portal hepatópeto y por ende, el índice de insuficiencia hepática es muy bajo; b)- no ocasionan encefalopatía porto-sistémica; c)- los índices de mortalidad operatoria, recurrencia y resangrado son muy bajos; d)- mantienen la hipertensión portal en el lecho esplácnico; e)- pueden ser los únicos procedimientos aplicables en algunas situaciones. Nuevos estudios prospectivos multicéntricos son imprescindibles para ubicar definitivamente al procedimiento de Sugiura en el tratamiento de las várices esofágicas