Lung transplantation in a patient with arteriovenous malformations.

Multiple arteriovenous fistulas (AVF) is an infrequent pathology, in which lung transplant is controversial. We report a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia who underwent a single lung transplant with excellent evolution, and three years later (that is, at the time of this paper), she is still alive.

Rol de la videotoracoscopía en el tratamiento del empiema pleural / The videothoracoscopic role in the treatment of pleural empyema

Objetivo: Analizar los resultados de una serie de empiemas pleurales operados por videotoracoscopia (VT). Población: 36 pacientes operados por VT, sobre un total de 100 asistidos por empiema pleural, en el período 1993-99. Método: Se analizó la etiología del empiema, presencia de derrame bloqueado, indicaciones de la VT, importancia del tiempo de evolución previa al procedimiento, detalles y resultados del mismo. Resultados: Los 36 casos comprenden a 26 hombres y 11 mujeres, edad promedio 52 años (r: 19-83 años). La infección broncopulmonar (24 casos) fue la etiología más frecuente (66 por ciento), de ellos catorce pacientes (58,4 por ciento) presentaron enfermedades asociadas. En 15 oportunidades la videotoracoscopia (VT) se realizó ante respuesta inefectiva de un drenaje colocado previamente, los 21 restantes por documentarse la existencia de derrames complejos y/o bloqueados. La TAC fue el estudio más útil para evaluar la presencia de derrames bloqueados y los drenajes pleurales inefectivos. En todos los casos se logró un adecuado tratamiento del empiema, en 31 viseotoracoscopia, 24 de ellos bajo VT típica y 7 agregando una incisión intercostal auxiliar (r: 3,5-7,0 cm), 5 casos requirieron incisones más extensas, mayor de 8/10 cm (CTVA). Los pacientes tratados por VT típica tuvieron un promedio de evolución previa de 10,7 días, el segundo grupo operado por VT más incisión auxiliar menor 17,2 días, y el tercer grupo con incisión mayor de 8/10 cm de 24,8 días. Las diferencias entre el 1er y 2do grupo, y el 1er y 3er grupo son potencialmente significativas. En todos los casos se logró buena reexpansión pulmonar con supresión del débito pleural, y extracción del/los tubos de drenaje a los 6,6 días promedio en toda la serie (r: 3-17 días). Hubo 2 complicaciones mayores (5,6 por ciento) de insuficiencia respiratoria superada en 36-48 hs. Se produjo una muerte (2,8 por ciento) por falla multiorgánica, con control del empiema, por infección previa a germen mixto de pared torácica (colocación de marcapaso) y mediatinitis. Conclusiones: La infección broncopulmonar es la etiología más común del empiema pleural agudo, en fase 1 el drenaje pleural bajo agua constituye una conducta efectiva. De resultar el mismo ineficaz, o de existir derrames complejos y/o bloqueados el empleo de otros procedimientos quirúrgicos no debe demorarse más allá de 48/72 hs...

Rol de la videotoracoscopía en el tratamiento del empiema pleural / The videothoracoscopic role in the treatment of pleural empyema

Objetivo: Analizar los resultados de una serie de empiemas pleurales operados por videotoracoscopia (VT). Población: 36 pacientes operados por VT, sobre un total de 100 asistidos por empiema pleural, en el período 1993-99. Método: Se analizó la etiología del empiema, presencia de derrame bloqueado, indicaciones de la VT, importancia del tiempo de evolución previa al procedimiento, detalles y resultados del mismo. Resultados: Los 36 casos comprenden a 26 hombres y 11 mujeres, edad promedio 52 años (r: 19-83 años). La infección broncopulmonar (24 casos) fue la etiología más frecuente (66 por ciento), de ellos catorce pacientes (58,4 por ciento) presentaron enfermedades asociadas. En 15 oportunidades la videotoracoscopia (VT) se realizó ante respuesta inefectiva de un drenaje colocado previamente, los 21 restantes por documentarse la existencia de derrames complejos y/o bloqueados. La TAC fue el estudio más útil para evaluar la presencia de derrames bloqueados y los drenajes pleurales inefectivos. En todos los casos se logró un adecuado tratamiento del empiema, en 31 viseotoracoscopia, 24 de ellos bajo VT típica y 7 agregando una incisión intercostal auxiliar (r: 3,5-7,0 cm), 5 casos requirieron incisones más extensas, mayor de 8/10 cm (CTVA). Los pacientes tratados por VT típica tuvieron un promedio de evolución previa de 10,7 días, el segundo grupo operado por VT más incisión auxiliar menor 17,2 días, y el tercer grupo con incisión mayor de 8/10 cm de 24,8 días. Las diferencias entre el 1er y 2do grupo, y el 1er y 3er grupo son potencialmente significativas. En todos los casos se logró buena reexpansión pulmonar con supresión del débito pleural, y extracción del/los tubos de drenaje a los 6,6 días promedio en toda la serie (r: 3-17 días). Hubo 2 complicaciones mayores (5,6 por ciento) de insuficiencia respiratoria superada en 36-48 hs. Se produjo una muerte (2,8 por ciento) por falla multiorgánica, con control del empiema, por infección previa a germen mixto de pared torácica (colocación de marcapaso) y mediatinitis. Conclusiones: La infección broncopulmonar es la etiología más común del empiema pleural agudo, en fase 1 el drenaje pleural bajo agua constituye una conducta efectiva. De resultar el mismo ineficaz, o de existir derrames complejos y/o bloqueados el empleo de otros procedimientos quirúrgicos no debe demorarse más allá de 48/72 hs... (AU)

Medicina experimental en la formación del cirujano general: desarrollo de un modelo / Experimental medicine in general surgeon training: model development

Antecedentes: El aprendizaje de las habilidades psico-motrices y el entrenamiento en el razonamiento y toma de decisiones en cirugía, puede ser una base importante desde el entrenamiento experimental. Objetivo: Presentar un modelo de entrenamiento en medicina experimental desarrollado en un centro terciario de salud. Material y métodos: Se describe la estructura y modadlidad del aprendizaje en medicina experimental en período de 5 años. Resultados: En el período mencionado han rotado por un sector de medicina experimental 16 médicos residentes del Servicio de Cirugía General. Fueron involucrados directamente en 8 proyectos que generaron 19 presentaciones y 5 publicaciones. El entrenamiento recibido fue de 2 meses por residente, sin embargo todos los rotantes continuaron su actividad en forma extracurricular pero bajo supervisión. El entrenamiento fue considerado adecuado por los rotantes. Conclusión: El aprendizaje de habilidades mentales y manuales a través de la simulación y el experimento es considerado en este modelo como base fundamental para la práctica clínico-quirúrgica

Medicina experimental en la formación del cirujano general: desarrollo de un modelo / Experimental medicine in general surgeon training: model development

Antecedentes: El aprendizaje de las habilidades psico-motrices y el entrenamiento en el razonamiento y toma de decisiones en cirugía, puede ser una base importante desde el entrenamiento experimental. Objetivo: Presentar un modelo de entrenamiento en medicina experimental desarrollado en un centro terciario de salud. Material y métodos: Se describe la estructura y modadlidad del aprendizaje en medicina experimental en período de 5 años. Resultados: En el período mencionado han rotado por un sector de medicina experimental 16 médicos residentes del Servicio de Cirugía General. Fueron involucrados directamente en 8 proyectos que generaron 19 presentaciones y 5 publicaciones. El entrenamiento recibido fue de 2 meses por residente, sin embargo todos los rotantes continuaron su actividad en forma extracurricular pero bajo supervisión. El entrenamiento fue considerado adecuado por los rotantes. Conclusión: El aprendizaje de habilidades mentales y manuales a través de la simulación y el experimento es considerado en este modelo como base fundamental para la práctica clínico-quirúrgica (AU)

Quistes y tumores del timo: enfoque multidisciplinario de diagnóstico y tratamiento / Thymic cysts and tumors: multispeciality diagnostic methods and treatment

Objetivo: Analizar los resultados de una serie de tumores de timo. Población: 43 pacientes asistidos en el período de 1977-97, sobre un total de 114 tumores de mediastino (37,7 por ciento). Método: Se analizó específicamente la sintomatología, metodología de diagnóstico, características tumorales locales (grado de invasión en los timomas), tratamiento instituido, mortalidad, supervivencia y causa de muerte. Resultados: Los 43 tumores se presentaron en 25 mujeres y 18 hombres, edad promedio 48 años. El timoma (28 casos) fue la variedad más frecuente (65 por ciento). Quince pacientes no tuvieron síntomas (34,9 por ciento), la Miastenia Gravis (MG) con 10 casos fue la sintomatología más común. La Rx y la TAC de tórax fueron estudios suficientes para la detección y evaluación general de los tumores. En 12 tumores malignos/invasores se obtuvo diagnóstico preoperatorio, 7 por punción percutánea y 5 por mediastinoscopía, mediastinotomía o biopsia cervical. Hubo 12 timomas no invasores y 16 invasores (9 Estadio II, 5 Estadio III y 2 Estadio IV). Se operaron 42 pacientes, el abordaje más frecuente fue la esternotomía mediana (23 casos), todos fueron resecados, 30 con resección simple y 12 ampliadas. Un paciente (linfoma de timo) sólo recibió irradiación y quimioterapia (QMT), 21 recibieron irradiación P.O., 13 timomas, 5 linfomas y 3 carcinomas. Tres pacientes recibieron QTM neoadyuvante con resultados favorables, y 9 adyuvante. Fallecieron 2 pacientes en el P.O. inmediato, ambos portadores de MG, y 6 en el P.O. alejado, 3 por progresión tumoral, los restantes por crisis de MG tromboembolismo pulmonar y complicación de la QMT. La supervivencia actuarial global posoperatoria (P.O.) de los 28 timomas fue a 5 y 10 años del 73 por ciento, 3 de los 5 carcinomas fallecieron por progresión tumoral entre los 2 y 27 meses. Conclusiones: El 34,9 por ciento de los tumores del timo fueron asintomáticos. El timoma fue la variedad más frecuente (65 por ciento), su malignidad se determinó por el grado de invasión, siendo el 43 por ciento no invasivos. Para los tumores invasivos/malignos la punción percutánea fue un método de diagnóstico muy efectivo. El tratamiento de elección de ser la resección quirúrgica con criterio agresivo, y de ser necesaria localmente extendida. La irradiación P.O. fue efectiva en los timomas invasores, la QMT neoadyuvante presentó buen índice de respuesta favorable. Se observó peor evolución P.O. inmediata en los pacientes portadores de M.G...

Quistes y tumores del timo: enfoque multidisciplinario de diagnóstico y tratamiento / Thymic cysts and tumors: multispeciality diagnostic methods and treatment

Objetivo: Analizar los resultados de una serie de tumores de timo. Población: 43 pacientes asistidos en el período de 1977-97, sobre un total de 114 tumores de mediastino (37,7 por ciento). Método: Se analizó específicamente la sintomatología, metodología de diagnóstico, características tumorales locales (grado de invasión en los timomas), tratamiento instituido, mortalidad, supervivencia y causa de muerte. Resultados: Los 43 tumores se presentaron en 25 mujeres y 18 hombres, edad promedio 48 años. El timoma (28 casos) fue la variedad más frecuente (65 por ciento). Quince pacientes no tuvieron síntomas (34,9 por ciento), la Miastenia Gravis (MG) con 10 casos fue la sintomatología más común. La Rx y la TAC de tórax fueron estudios suficientes para la detección y evaluación general de los tumores. En 12 tumores malignos/invasores se obtuvo diagnóstico preoperatorio, 7 por punción percutánea y 5 por mediastinoscopía, mediastinotomía o biopsia cervical. Hubo 12 timomas no invasores y 16 invasores (9 Estadio II, 5 Estadio III y 2 Estadio IV). Se operaron 42 pacientes, el abordaje más frecuente fue la esternotomía mediana (23 casos), todos fueron resecados, 30 con resección simple y 12 ampliadas. Un paciente (linfoma de timo) sólo recibió irradiación y quimioterapia (QMT), 21 recibieron irradiación P.O., 13 timomas, 5 linfomas y 3 carcinomas. Tres pacientes recibieron QTM neoadyuvante con resultados favorables, y 9 adyuvante. Fallecieron 2 pacientes en el P.O. inmediato, ambos portadores de MG, y 6 en el P.O. alejado, 3 por progresión tumoral, los restantes por crisis de MG tromboembolismo pulmonar y complicación de la QMT. La supervivencia actuarial global posoperatoria (P.O.) de los 28 timomas fue a 5 y 10 años del 73 por ciento, 3 de los 5 carcinomas fallecieron por progresión tumoral entre los 2 y 27 meses. Conclusiones: El 34,9 por ciento de los tumores del timo fueron asintomáticos. El timoma fue la variedad más frecuente (65 por ciento), su malignidad se determinó por el grado de invasión, siendo el 43 por ciento no invasivos. Para los tumores invasivos/malignos la punción percutánea fue un método de diagnóstico muy efectivo. El tratamiento de elección de ser la resección quirúrgica con criterio agresivo, y de ser necesaria localmente extendida. La irradiación P.O. fue efectiva en los timomas invasores, la QMT neoadyuvante presentó buen índice de respuesta favorable. Se observó peor evolución P.O. inmediata en los pacientes portadores de M.G... (AU)

Modelo experimental de exploración laparoscópica de la vía biliar en cerdos / Evaluation of a porcine model for laparoscopic common bile duct exploration

Antecedentes: La capacitación técnica adquirida es un factor decisivo en el momento de adoptar una modalidad terapéutica para el tratamiento de la litiasis coledociana. Objetivo: Evaluar un modelo biológico de exploración laparoscópica de la vía biliar, y analizar una práctica de entrenamiento en residentes de 4º año de cirugía, sin experiencia previa en este abordaje. Lugar de aplicación: Sector especializado de Cirugía Hepato Biliar Pancreática. Servicio de Cirugía General. Unidad de Medicina Experimental. Hospital Privado. Diseño: Experimental prospectivo. Población: Se aplicó el modelo en 14 cerdos. 3 fueron utilizados para la implementación del mismo. Con los 11 restantes, se procedió a la evaluación de tres residentes de 4º año a lo largo de tres sesiones de entrenamiento. Método: Se realizó una primera cirugía para ligadura de la vía biliar. Entre el 3er. y 5to. día, se procedió a la cirugía para el abordaje de la misma. Se evaluó la aplicabilidad del modelo para realizar las diferentes maniobras de exploración de la vía biliar, por abordajes transcístico y coledocotomía. Luego se procedió a evaluar las distintas maniobras en los residentes, mediante la observación de un mismo instructor a lo largo de toda la experiencia. Resultados: En 11 de los 14 animales, se logró una adecuada dilatación de la vía biliar. Las causas del fracaso en las otras tres fueron reconocidas y corregidas. Los residentes mostraron una importante mejoría en su desempeño a lo largo de la experiencia. El punto de mayor dificultad resultó la confección de la sutura intracorpórea. Conclusiones: El modelo presentado resultó útil para similar condiciones de trabajo reales en el abordaje laparoscópico de la vía biliar, así como para mejorar el rendimiento en el grupo de residentes evaluados. Es importante la experiencia previa en cirugía laparoscópica, así como la complementación de modelos inanimados para el óptimo rendimiento del entrenamiento

Modelo experimental de exploración laparoscópica de la vía biliar en cerdos / Evaluation of a porcine model for laparoscopic common bile duct exploration

Antecedentes: La capacitación técnica adquirida es un factor decisivo en el momento de adoptar una modalidad terapéutica para el tratamiento de la litiasis coledociana. Objetivo: Evaluar un modelo biológico de exploración laparoscópica de la vía biliar, y analizar una práctica de entrenamiento en residentes de 4º año de cirugía, sin experiencia previa en este abordaje. Lugar de aplicación: Sector especializado de Cirugía Hepato Biliar Pancreática. Servicio de Cirugía General. Unidad de Medicina Experimental. Hospital Privado. Diseño: Experimental prospectivo. Pob

Tumores del mediastino: resultados de una encuesta argentina sobre 1039 casos / Mediastinal tumors: results of argentine survey with 1039 cases

Un total de 1039 tumores del mediastino se recopilaron de 12 Servicios, correspondieron a: timo 353 (34 por ciento), neurogénico 178 (17,2 por ciento), quistes 144 (13,9 por ciento), linfoma de mediastino 115 (11 por ciento), germinal 87 (8,4 por ciento), mesenquimático 63 (6,0 por ciento), endocrino 27 (2,6 por ciento) y varios 72 (6,9 por ciento). El 53,5 por ciento se ubicaron en mediastino anterior, el 39 por ciento fueron asintomáticos y 57 por ciento benignos o no invasores. Como método diagnóstico invasor la punción percutánea fue utilizada por 10 centros, 7 solamente ante tumores invasores, siendo los resultados buenos o muy buenos en 7. Ocho centros utilizaron mediastinoscopia, 12 mediastinotomía y 6 videotoracoscopia. La esternostomía mediana fue la vía de abordaje electiva en los tumores anteriores, y la toracotomía posterolateral en los tumores medios y posteriores. La videotoracoscopia terapéutica fue utilizada selectivamente en 9 centros, básicamente ante quistes y tumores benignos (< 6 cm). El timoma fue el tumor más frecuente del timo (327 casos); 10 centros adoptan la división en timoma no invasor-invasor utilizando la clasificación clínica de Masaoka. En 11 centros realizan solamente resección quirúrgica ante el timoma Estadio I, en todos tratamiento adyuvante en el estadio II y III. En 64/115 linfomas la variedad correspondió al Hodgkin. Ciento cuarenta y tres tumores neurogénicos fueron benignos (80,3 por ciento), el neurofibroma y neurolemona los más frecuentes. El 51,7 por ciento de los tumores germinales fueron malignos (45 casos), prevaleciendo entre ellos el seminoma y teratoma maduro. De 144 quistes, 63 fueron broncogénicos, hallándose 9 quistes hidatídicos. Las formas benignas y malignas de los mesenquimáticos se presentaron con igual frecuencia, el lipoma fue el tumor más frecuente. Se presentaron 23 bocios endotorácicos y 4 tumores paratiroideos

Tumores del mediastino: resultados de una encuesta argentina sobre 1039 casos / Mediastinal tumors: results of argentine survey with 1039 cases

Un total de 1039 tumores del mediastino se recopilaron de 12 Servicios, correspondieron a: timo 353 (34 por ciento), neurogénico 178 (17,2 por ciento), quistes 144 (13,9 por ciento), linfoma de mediastino 115 (11 por ciento), germinal 87 (8,4 por ciento), mesenquimático 63 (6,0 por ciento), endocrino 27 (2,6 por ciento) y varios 72 (6,9 por ciento). El 53,5 por ciento se ubicaron en mediastino anterior, el 39 por ciento fueron asintomáticos y 57 por ciento benignos o no invasores. Como método diagnóstico invasor la punción percutánea fue utilizada por 10 centros, 7 solamente ante tumores invasores, siendo los resultados buenos o muy buenos en 7. Ocho centros utilizaron mediastinoscopia, 12 mediastinotomía y 6 videotoracoscopia. La esternostomía mediana fue la vía de abordaje electiva en los tumores anteriores, y la toracotomía posterolateral en los tumores medios y posteriores. La videotoracoscopia terapéutica fue utilizada selectivamente en 9 centros, básicamente ante quistes y tumores benignos (< 6 cm). El timoma fue el tumor más frecuente del timo (327 casos); 10 centros adoptan la división en timoma no invasor-invasor utilizando la clasificación clínica de Masaoka. En 11 centros realizan solamente resección quirúrgica ante el timoma Estadio I, en todos tratamiento adyuvante en el estadio II y III. En 64/115 linfomas la variedad correspondió al Hodgkin. Ciento cuarenta y tres tumores neurogénicos fueron benignos (80,3 por ciento), el neurofibroma y neurolemona los más frecuentes. El 51,7 por ciento de los tumores germinales fueron malignos (45 casos), prevaleciendo entre ellos el seminoma y teratoma maduro. De 144 quistes, 63 fueron broncogénicos, hallándose 9 quistes hidatídicos. Las formas benignas y malignas de los mesenquimáticos se presentaron con igual frecuencia, el lipoma fue el tumor más frecuente. Se presentaron 23 bocios endotorácicos y 4 tumores paratiroideos (AU)

Resección de pared torácica en patología tumoral y no tumoral: empleo de prótesis con resinas acrílicas / Chest wall resection in tumoral and non tumoral pathology: use of heterologous prothesis

Antecedentes: Las resecciones de pared torácica representan la forma terapéutica más eficaz para un número apreciable de pacientes portadores de patología tumoral o no tumoral. Objetivo: Reconstruir desde el punto de vista funcional y estético. Diseño: Retrospectivo, descriptivo. Población: 57 pacientes con patología de la pared torácica, 23 con lesiones benignas (12 tumorales; 11 no tumorales) y 35 con tumores malignos: 16 primarios; 5 metastásicos; 13 recidivas loco-regionales y 1 carcinoma mediastinal con invasión parietal. Entre los tumores primarios predominaron los sarcomas mientras que entre los secundarios los carcinomas. Método: Fueron resecados 55 pacientes: 33 por tumores malignos; 11 por tumores benignos y 11 por lesiones no tumorales (5 úlceras actínicas; 4 osteomielitis; 1 pseudo-tumor inflamatorio; 1 fractura patológica por rarefacción actínica). En 27 oportunidades se emplearon prótesis heterológicas: 24 Marlex-Metilmetacrilato, 2 Marlex exclusivamente y 1 Polipropileno. Dichas prótesis se cubrieron con colgajos miocutáneos, musculares únicamente, epiplón mayor o bien con tejidos vecinos. Resultados: El índice de morbilidad fue 20,3 por ciento, aunque el 82 por ciento consistió en complicaciones banales. Sólo 3 pacientes requirieron algún procedimiento adicional. La supervivencia global actuarial a 5 años de los pacientes con patología maligna fue de 63 por ciento para los sarcomas y 31 por ciento para los carcinomas. De los pacientes operados por recidiva loco-regional de Ca de mama, el 22 por ciento estaban vivos a los 5 años y el 11 por ciento a los 10 años, falleciendo el resto por pregresión de la enfermedad. Analizando los pacientes portadores de metástasis y recidiva loco-regional, la supervivencia media fue de 37,5 meses con una supervivencia a los 5 años de 23 por ciento. Conclusiones: En la patología tumoral de la pared torácica deben evitarse las resecciones económicas dado que exponen a soluciones oncológicas insuficientes. La evaluación de estos enfermos debe ser multidisciplinaria y la actuación de cirujanos reparadores no puede estar ausente

Resección de pared torácica en patología tumoral y no tumoral: empleo de prótesis con resinas acrílicas / Chest wall resection in tumoral and non tumoral pathology: use of heterologous prothesis

Antecedentes: Las resecciones de pared torácica representan la forma terapéutica más eficaz para un número apreciable de pacientes portadores de patología tumoral o no tumoral. Objetivo: Reconstruir desde el punto de vista funcional y estético. Diseño: Retrospectivo, descriptivo. Población: 57 pacientes con patología de la pared torácica, 23 con lesiones benignas (12 tumorales; 11 no tumorales) y 35 con tumores malignos: 16 primarios; 5 metastásicos; 13 recidivas loco-regionales y 1 carcinoma mediastinal con invasión parietal. Entre los tumores primarios predominaron los sarcomas mientras que entre los secundarios los carcinomas. Método: Fueron resecados 55 pacientes: 33 por tumores malignos; 11 por tumores benignos y 11 por lesiones no tumorales (5 úlceras actínicas; 4 osteomielitis; 1 pseudo-tumor inflamatorio; 1 fractura patológica por rarefacción actínica). En 27 oportunidades se emplearon prótesis heterológicas: 24 Marlex-Metilmetacrilato, 2 Marlex exclusivamente y 1 Polipropileno. Dichas prótesis se cubrieron con colgajos miocutáneos, musculares únicamente, epiplón mayor o bien con tejidos vecinos. Resultados: El índice de morbilidad fue 20,3 por ciento, aunque el 82 por ciento consistió en complicaciones banales. Sólo 3 pacientes requirieron algún procedimiento adicional. La supervivencia global actuarial a 5 años de los pacientes con patología maligna fue de 63 por ciento para los sarcomas y 31 por ciento para los carcinomas. De los pacientes operados por recidiva loco-regional de Ca de mama, el 22 por ciento estaban vivos a los 5 años y el 11 por ciento a los 10 años, falleciendo el resto por pregresión de la enfermedad. Analizando los pacientes portadores de metástasis y recidiva loco-regional, la supervivencia media fue de 37,5 meses con una supervivencia a los 5 años de 23 por ciento. Conclusiones: En la patología tumoral de la pared torácica deben evitarse las resecciones económicas dado que exponen a soluciones oncológicas insuficientes. La evaluación de estos enfermos debe ser multidisciplinaria y la actuación de cirujanos reparadores no puede estar ausente (AU)