ABSTRACT
INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTO: A acromegalia é uma doença endócrina rara causada por adenoma hipofisário secretor de Hormônio do Crescimento (GH), cursando com aumento dos níveis plasmáticos de GH e, consequentemente, do Fator de Crescimento Semelhante à Insulina-1 (IGF-1). Ambos os hormônios exercem importantes atividades regulatórias no sistema cardiovascular (CV) que é o principal responsável pelas complicações clínicas da síndrome. O relato de caso a seguir expõe diversas dessas complicações. MÉTODOS: Relatamos caso de paciente do sexo feminino, 47 anos, branca, tabagista, sem outras comorbidades, que procurou atendimento por cansaço progressivo, associado à dispneia aos esforços e edema de membros inferiores. RESULTADOS: O ecocardiograma transtorácico confirmou dupla lesão mitral grave, com predomínio de estenose, tratada cirurgicamente com implante de prótese mitral biológica. Cinco anos após, a paciente desenvolveu hipertensão arterial (HA) estágio 1, tratada com Hidroclorotiazida. Concomitantemente relatou cefaleia, perda visual bitemporal, separação dos dentes, aumento de extremidades (com necessidade de aumentar numeração dos sapatos) e língua. Com suspeita clínica de acromegalia, foi submetida a investigação que evidenciou elevação de níveis plasmáticos de GH e IGF1 e lesão expansiva intrasselar identificada por ressonância magnética nuclear. Iniciou-se tratamento com Bromocriptina. Nesse período a paciente interrompeu o uso da medicação anti-hipertensiva, mantendo controle adequado da pressão arterial. No entanto, três anos depois, foi constatado novo aumento dos níveis de IGF-1 para 785mcg/L (VR 2,5 segundos, sendo indicado e realizado implante de marcapasso definitivo. CONCLUSÕES: A doença CV é a comorbidade mais frequente e a principal causa de morte relacionada a acromegalia. O caso apresentado reúne e ilustra as principais manifestações CV da acromegalia: doença valvar; hipertrofia ventricular esquerda; bradiarritmias e HA, muito embora não tenha sido possível afastar doença reumática como etiologia da dupla lesão mitral. A prevalência de HA varia de 13 a 60% e contribui significativamente com o excesso de morbimortalidade observado. A alta prevalência de HA na população geral faz com que seja árduo discernir na prática clínica em que medida a HA é secundária a acromegalia, essencial ou mista. O controle pressórico obtido concomitantemente com a redução dos níveis plasmáticos de GH e IGF-1 indica uma associação direta destes hormônios com a HA em função do aumento da resistência insulínica, da reabsorção renal de sódio e da atividade simpática. Por outro lado, a persistência da HA após o controle hormonal obtido com o Octreotide sugere que nessa fase mais tardia, o remodelamento arteriolar tenha levado a instalação de HA primária.
Subject(s)
Humans , Female , Middle Aged , Acromegaly , Echocardiography, Transesophageal , Growth Hormone-Secreting Pituitary Adenoma , HypertensionABSTRACT
INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTO: A suplementação de vitamina D em indivíduos sem déficit aumentou significativamente nos últimos anos. Nos Estados Unidos a taxa de prescrição aumentou 30% ao longo de 10 anos. Contribuem para o fenômeno movimentos de opinião sustentando propriedades terapêuticas não comprovadas e a percepção geral de segurança e inocuidade. MÉTODOS: Relatamos um caso de intoxicação grave por vitamina D secundária a suplementação inadequada, inicialmente diagnosticada pela constatação de picos hipertensivos em paciente previamente normotensa. RESULTADOS: Paciente M.C.N., do sexo feminino, 60 anos, com história pregressa de fibromialgia, osteoartrite e depressão, mantinha acompanhamento com reumatologista e uso regular de trazodona, pregabalina e duloxetina. Após dosagem em consulta de rotina (vitamina D = 39ng/mL), recebeu prescrição de suplementação oral de colecalciferol (5000 UI/dia) por tempo indeterminado. Três semanas depois, a paciente, previamente normotensa, constatou picos hipertensivos e evoluiu com prurido generalizado, dor abdominal, náuseas e vômitos. Investigação inicial revelou hipercalcemia (cálcio total corrigido 13mg/ dL), injúria renal aguda (creatinina 2,3mg/dL) e hipertensão arterial (HA) confirmada em Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) de 24 horas. A tomografia de abdome não evidenciou alterações significativas e os sintomas digestivos foram atribuídos ao quadro metabólico. A dosagem de vitamina D confirmou a hipótese de intoxicação iatrogênica e Hipervitaminose D (vitamina D = incalculável). Após internação hospitalar, hidratação parenteral, suspensão da vitamina D e medidas para hipercalcemia, a paciente apresentou melhora progressiva da função renal e remissão dos sintomas. No entanto, mesmo após a resolução do quadro, a HA persiste até o momento, sendo necessárias para seu controle duas classes de anti-hipertensivos. CONCLUSÕES: Quase 500 anos atrás, o médico suíço Paracelso escreveu que "a diferença entre remédio e veneno está na dose". A incidência de intoxicação por vitamina D vem aumentando globalmente, seja por erro de manipulação, erro de prescrição ou uso suplementar em altas doses. Doses acima de 4000 UI/dia em períodos prolongados ou 10000 UI/ dia em períodos mais curtos foram associadas a elevação suprafisiológica do nível sérico (>150 ng/ml). O grau de intoxicação observado no caso apresentado parece desproporcional ao nível de suplementação e não podemos excluir erro de manipulação ou de uso. A associação entre Hipervitaminose D e HA é mediada tanto pela hipercalcemia como pela injuria renal. No entanto, neste caso a HA se manteve após resolução dos gatilhos iniciais, sugerindo que possam estar implicados outros mecanismos ainda não esclarecidos.