ABSTRACT
Acorde al último reporte epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud del año 2015, en Argentina existen 1,5 millones de personas infectadas por el Trypanosoma cruzi y alrededor de 370.000 pacientes con distintas manifestaciones de la enfermedad de Chagas. El objetivo de esta revisión es analizar una de las manifestaciones clínicas más graves e invalidantes de esta enfermedad: la miocardiopatía chagásica crónica. Esta patología, que presenta una distribución geográfica dispar en la Argentina, comparte varias características comunes con otras formas etiológicas de insuficiencia cardíaca, aunque su epidemiología, presentación clínica y respuesta al tratamiento médico, eléctrico y quirúrgico le otorgan una distinción particular y en muchos casos, poco conocida. Por tal motivo, existe en la comunidad médica, un creciente interés en alcanzar un mayor conocimiento de esta enfermedad a fin de implementar manejos y decisiones terapéuticas, que si bien demostraron beneficio en otras poblaciones de pacientes con insuficiencia cardíaca, aun no han sido adecuadamente avaladas para su aplicación en insuficiencia cardíaca chagásica. Muchas de las indicaciones e intervenciones se basan en experiencia más que evidencia científica. Es por ello que esta revisión es un desafío oportuno para optimizar el tratamiento y pronóstico de esta población.
According to the last epidemiological report of the World Health Organization in 2015, in Argentina there are 1.5 million people infected with Trypanosoma cruzi and around 370,000 patients with different manifestations of Chagas disease. The objective of this review is to analyze one of the most serious and invalidating clinical manifestations of this disease: chronic chagasic myocardiopathy. This pathology, which has a disparate geographical distribution in Argentina, shares several common characteristics with other etiological forms of heart failure, although its epidemiology, clinical presentation and response to medical, electrical and surgical treatment give it a particular distinction and in many cases, little known. For this reason, there is a growing interest in the medical community to achieve greater knowledge of this disease in order to implement management and therapeutic decisions, which although they have shown benefit in other populations of patients with heart failure, have not yet been adequately endorsed. for its application in chagasic heart failure. Many of the indications and interventions are based on experience rather than scientific evidence. That is why this review is a timely challenge to optimize the treatment and prognosis of this population.
De acordo o último relatório epidemiológico da Organização Mundial da Saúde em 2015, na Argentina existem 1,5 milhão de pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi e cerca de 370.000 pacientes com manifestações diferentes da doença de Chagas. O objetivo desta revisão é analisar uma das manifestações clínicas mais graves e invalidantes dessa doença: miocardiopatia chagásica crônica. Esta condição, que tem uma distribuição geográfica desigual na Argentina, compartilha várias características comuns com outras formas etiológicos de insuficiência cardíaca, embora sua epidemiologia, apresentação clínica e resposta ao tratamento médico, elétrico e cirúrgico dar uma distinção especial e, em muitos casos, pouco conhecido. Portanto, há na comunidade médica, um crescente interesse na obtenção de uma melhor compreensão da doença, a fim de implementar as decisões de manejo e tratamento, que embora benefício mostrou em outras populações de pacientes com insuficiência cardíaca ainda não foram adequadamente apoiados para sua aplicação na insuficiência cardíaca chagásica. Muitas das indicações e intervenções são baseadas na experiência e não na evidência científica. É por isso que esta revisão é um desafio oportuno para otimizar o tratamento e o prognóstico dessa população.
ABSTRACT
Introducción. La disfunción del ventrículo derecho (VD) es un marcador de alto riesgo en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP). Objetivo. Evaluar la prevalencia, predictores independientes clínicos y ecocardiográficos, y el tratamiento de la disfunción grave del VD (DGVD) por ecocardiografía en la hipertensión arterial pulmonar. Material y método. Entre Enero de 2010 y Diciembre de 2011, se incluyeron prospectivamente 422 pacientes (31 centros de 13 provincias argentinas). De ellos, 124 (29,4%) con HAP fueron incluidos en este análisis. La DGVD se definió por la presencia de deterioro moderado a severo de la función del VD o un TAPSE <15 mm. Resultados. La edad media fue de 45 ± 17 años y el 78% fueron mujeres. La DGVD se identificó en 37 casos (29,8%). Los predictores clínicos independientes fueron fatiga (HR=5,2; IC95%=1,9-14,1; p=0,001), frecuencia cardíaca (HR=1,045; IC95%=1,003-1,088; p=0,033) y cardiomegalia (HR=2,9; IC95%=1,2-7,5; p=0,024). El ecocardiograma en DGVD mostró mayor dilatación de aurícula derecha (84 vs 61%; p=0,013) y presión sistólica pulmonar (89 ± 28 vs 77 ± 27 mm Hg; p=0,045), con menor fracción de eyección ventricular izquierda (59 ± 12 vs 67 ± 10%; p=0,002). El tratamiento fue diferente en la DGVD con diuréticos (87 vs 63%; p=0,010) y digoxina (38 vs 20%; p=0,031), con similar uso de sildenafil (87 vs 74%), iloprost (11 vs 10%), bosentán (19 vs 9%), treprostinil (5 vs 5%) y ambrisentán (5 vs 5%). Conclusiones. Uno de cada tres pacientes con HAP presenta DGVD. El examen físico y la Rx de tórax permiten identificarlos clínicamente. La tasa similar de prescripción de fármacos específicos sugiere la necesidad de optimizar el tratamiento en estos casos más graves.
Introduction. Severe right ventricular dysfunction (SRVD) is a high risk marker in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH). However, its clinical characteristics in Latin-Americans are poorly known. Objective. We sought to assess the prevalence, clinical markers and treatment of SRVD in Argentinean patients with PAH. Material and methods. Between Jan-10/Dec-11, 422 patients with diagnosis of pulmonary hypertension were prospectively included in 31 centers from 13 provinces from Argentina. Of them, 124 (29.4%) with diagnosis of PAH were included in the present analysis. SRVD was defined by moderate to severe RV dysfunction or TAPSE <15 mm. Results. Mean age was 45±17 and 78% were female. In logistic regression analysis, independent clinical predictors were fatigue (HR=5.2, 95%CI=1.9-14.1, p=0.001), heart rate (HR=1.045, 95%CI=1.003-1.088, p=0.033), and cardiomegaly (HR=2.9, 95%CI=1.2-7.5, p=0,024). Echocardiogram in SRVD showed more frequently right atrial dilation (84 vs 61%, p=0.013), and higher systolic pulmonary artery pressure (89±28 vs 77±27 mmHg, p=0.045), with lower left ventricular ejection fraction (59±12 vs 67±10 %, p=0.002). Treatment in SRVD was different in the use of diuretics (87 vs 63%, p=0.010) and digoxin (38 vs 20%, p=0.031), and it was similar in the use of sildenafil (87 vs 74%); iloprost (11 vs 10%); bosentan (19 vs 9%); treprostinil (5 vs 5%), and ambrisentan (5 vs 5%). Conclusion. One out of three patients with PAH presented SRVD. Physical examination and chest x-ray permit clinical identification. These patients received similar rate of specific drugs, suggesting the need of optimization of therapy driven to PAH in these more severe cases.
Introdução. A disfunção grave do ventrículo direito (VD) é um marcador de alto risco em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP). Entretanto, suas características clínicas nos latino-americanos são mal conhecidas. Objetivo. Avaliar a prevalência, os marcadores clínicos e o tratamento da disfunção grave do VD em pacientes com HAP. Material e métodos. Entre janeiro de 2010 e dezembro de 2011, foram incluídos prospectivamente 422 pacientes com diagnóstico de hipertensão pulmonar em 31 centros de 13 províncias da Argentina. Destes, 124 (29,4%) com diagnóstico de HAP foram incluídos na presente análise. A disfunção grave do VD foi definida por disfunção do VD moderada a grave ou TAPSE <15 mm. Resultados. A idade média foi de 45 ± 17 e 78% eram do sexo feminino. Na análise de regressão logística, os preditores clínicos independentes foram fadiga (HR=5,2; IC 95% = 1,9-14,1; p=0,001), freqüência cardíaca (HR=1,045; IC95% = 1,003-1,088; p=0,033) e cardiomegalia (HR=2,9; IC 95% = 1,2-7,5; p=0,024). O ecocardiograma na disfunção grave do VD apresentou maior freqüência de dilatação atrial direita (84 vs 61%; p=0,013) e maior pressão arterial sistólica (89 ± 28 vs 77 ± 27 mm Hg; p=0,045), com fração de ejeção ventricular esquerda menor (59 ± 12 vs 67 ± 10%; p=0,002). O tratamento foi diferente na disfunção grave do VD com diuréticos (87 vs 63%; p=0,010) e digoxina (38 vs 20%; p=0,031), sendo semelhante no uso de sildenafilo (87 vs 74%), iloprost (11 vs 10%), bosentano (19 vs 9%), treprostinil (5 vs 5%) e ambrisentano (5 vs 5%). Conclusão. Um em cada três pacientes com HAP apresentou disfunção grave do VD. O exame físico e a radiografia de tórax permitem a identificação clínica. Esses pacientes receberam taxa similar de medicamentos específicos, sugerindo a necessidade de otimização da terapia dirigida à HAP nesses casos mais graves.