Driving Pressure-limited Strategy for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Pilot Randomized Clinical Trial.

Rationale: Evidence from observational studies suggests that driving pressure is strongly associated with pulmonary injury and mortality, regardless of positive end-expiratory pressure (PEEP) levels, tidal volume, or plateau pressure. Therefore, it is possible that targeting driving pressure may improve the safety of ventilation strategies for patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). However, the clinical effects of a driving pressure-limited strategy for ARDS has not been assessed in randomized controlled trials.Objectives: To evaluate the feasibility of testing a driving pressure-limited strategy in comparison with a conventional lung-protective ventilation strategy in patients with ARDS and a baseline driving pressure of ≥13 cm H2O.Methods: This was a randomized, controlled, nonblinded trial that included 31 patients with ARDS who were on invasive mechanical ventilation and had a driving pressure of ≥13 cm H2O. Patients allocated to the driving pressure-limited strategy were ventilated with volume-controlled or pressure-support ventilation modes, with tidal volume titrated to 4-8 ml/kg of predicted body weight (PBW), aiming at a driving pressure of 10 cm H2O, or the lowest possible. Patients in the control group were ventilated according to the ARDSNet (Acute Respiratory Distress Syndrome Network) protocol, using a tidal volume of 6 ml/kg PBW, which was allowed to be set down to 4 ml/kg PBW if the plateau pressure was >30 cm H2O. The primary endpoint was the driving pressure on Days 1-3.Results: Sixteen patients were randomized to the driving pressure-limited group and 15 were randomized to the conventional strategy group. All patients were considered in analyses. Most of the patients had mild ARDS with a mean arterial oxygen tension/fraction of inspired oxygen ratio of 215 (standard deviation [SD] = 95). The baseline driving pressure was 15.0 cm H2O (SD = 2.6) in both groups. In comparison with the conventional strategy, driving pressure from the first hour to the third day was 4.6 cm H2O lower in the driving pressure-limited group (95% confidence interval [CI], 6.5 to 2.8; P < 0.001). From the first hour up to the third day, tidal volume in the driving pressure-limited strategy group was kept lower than in the control group (mean difference [ml/kg of PBW], 1.3; 95% CI, 1.7 to 0.9; P < 0.001). We did not find statistically significant differences in the incidence of severe acidosis (pH < 7.10) within 7 days (absolute difference -12.1; 95% CI, -41.5 to -17.3) or any clinical secondary endpoint.Conclusions: In patients with ARDS, a trial assessing the effects of a driving pressure-limited strategy using very low tidal volumes versus a conventional ventilation strategy on clinical outcomes is feasible.Clinical trial registered with ClinicalTrials.gov (NCT02365038).

Transmissão hereditária da morte súbita cardíaca nas canalopatias / Hereditary transmission of sudden cardiac death in channelopathies

O caso clínico sugere uma forma rara de canalopatia mista, cujo sintoma clínico e eletrocardiográfico indicava taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC). Porém, ao realizar o teste ergométrico, no pós-esforço, quando há predomínio do sistema nervoso parassimpático, nota-se a indução de eletrocardiograma (ECG) compatível com Brugada do tipo I. Outro aspecto importante foi a transmissão hereditária observada neste caso, em que os avós do paciente eram primos de primeiro grau e houve seis casos de morte súbita cardíaca (MSC) nas gerações subsequentes, com irmão que teve MSC aos 5 anos durante uma crise de choro, mostrando um importante fator genético e familiar relacionado às canalopatias.

The clinical case suggests a rare form of mixed channelopathy, whose clinical and electrocardiographic symptom suggested catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT). However, when the exercise test was performed, during post-exercise, where there is a predominance of the parasympathetic nervous system, there was an electrocardiogram (ECG) induction compatible with Brugada type I. Another important aspect was the hereditary transmission observed in this patient, whose grandfathers were first cousins, and 6 cases of sudden cardiac death (SCD) were observed in subsequent generations and one brother had SCD at 5 years of age during a crying episode, showing an important genetic and familial factor related to channelopathies.

Perfil ambulatorial em cardiologia pediátrica na cidade de Ribeirão Preto - resultados preliminares / Characteristics of the cardiology outpatient clinic in the Ribeirão Preto city

Objetivo: Determinar as características do atendimento ambulatorial em cardiologia pediátrica na cidade de Ribeirão Preto (RP), enfatizando o motivo do encaminhamento, diagnóstico definitivo e a conduta adotada, comparando-se a casuística de um ambulatório de hospital terciário e da clínica privada. Métodos: 674 pacientes consecutivos, com idade de 1 mês a 14 anos foram atendidos durante 5 meses em 3 locais distintos: G1 (n = 276), ambulatório de referência da rede pública; G2 (n = 198), clínica privada; G3 (n = 200), ambulatório de referência do Hospital das Clínicas (FMRP - USP). Procedência: G1: RP (73 por cento), região (27 por cento); G2: RP (63 por cento), região (17 por cento), outras regiões (14 por cento), outros Estados (6 por cento); G3: RP (27,5 por cento), região (32 por cento), outras regiões (28,5 por cento), outros Estados (12 por cento). Resultados: Motivo de encaminhamento:G1: sopro (73 por cento), dor precordial (7 por cento), arritmia (6 por cento), dispnéia (7 por cento), outros (7 por cento). G2: sopro (65 por cento), dor precordial (9 por cento), arritmia (7 por cento), seguimento pós-operatório (7 por cento), dispnéia (4 por cento), outros (8 por cento). G3: sopro (53 por cento), seguimento pós-operatório (29 por cento), arritmia (5 por cento), outros (13 por cento). Abandono de tratamento: G1: 31 por cento, G2: 21 por cento, G3: 5 por cento. Diagnóstico definitivo: G1: normais (89 por cento), anormais (11 por cento); G2: normais (63 por cento), anormais (37 por cento); G3: normais (1 por cento), anormais (99 por cento). Conduta: G1: alta (89 por cento), seguimento (8 por cento), encaminhamento intervenção (3 por cento); G2: alta (63 por cento), seguimento (35 por cento), encaminhamento intervenção (2 por cento); G3: alta (1 por cento), seguimento (99 por cento). Conclusões: A demanda de pacientes é expressiva. G1 e G2 têm características semelhantes: procedência regional, maioria encaminhada por sopro, alto índice de abandono e incidência importante de normalidade. G3 tem características terciárias: procedência ampla, baixo índice de abandono, casos normais são raros e número expressivo de pacientes operados. É necessário treinamento pediátrico para reduzir encaminhamentos nos G1 e G2. A incidência de casos de abandono do tratamento é importante e deve ser investigada.