Implementation of an Interprofessional Team Review of Adverse Events in Obstetrics Using a Standardized Computer Tool: A Mixed Methods Study.

OBJECTIVE: As part of a larger study, an interprofessional team piloted a computer tool called Standardized Clinical Outcome Review (SCOR) to review adverse obstetric events that occurred at a tertiary care hospital over a 12-month period. We sought to understand whether the SCOR tool offered a feasible, acceptable, and appropriate strategy for improving patient safety through improved review of incidents. METHODS: We designed a mixed methods implementation study. Following completion of the 12-month pilot period, team members completed a questionnaire and participated in a focus group. Quantitative data analysis was performed using descriptive statistics, and qualitative data were analyzed using grounded theory to generate themes. RESULTS: The SCOR tool was easy to implement with an interprofessional team. Despite technical challenges with the software, the tool was quicker and more efficient than traditional case review methods. The content was appropriate for an obstetric unit and provided objective identification of factors contributing to adverse events. Team members were positive about the use of the tool in their institution and in wider contexts and believed that it was a valuable tool for raising awareness and addressing patient safety at their unit. CONCLUSIONS: SCOR was an acceptable and appropriate tool for the interprofessional team review of adverse outcomes, and its use represents a significant advance in the quality assurance process for formal peer review of incidents.

Learning from Adverse Events in Obstetrics: Is a Standardized Computer Tool an Effective Strategy for Root Cause Analysis?

OBJECTIVE: Adverse events occur in up to 10% of obstetric cases, and up to one half of these could be prevented. Case reviews and root cause analysis using a structured tool may help health care providers to learn from adverse events and to identify trends and recurring systems issues. We sought to establish the reliability of a root cause analysis computer application called Standardized Clinical Outcome Review (SCOR). METHODS: We designed a mixed methods study to evaluate the effectiveness of the tool. We conducted qualitative content analysis of five charts reviewed by both the traditional obstetric quality assurance methods and the SCOR tool. We also determined inter-rater reliability by having four health care providers review the same five cases using the SCOR tool. RESULTS: The comparative qualitative review revealed that the traditional quality assurance case review process used inconsistent language and made serious, personalized recommendations for those involved in the case. In contrast, the SCOR review provided a consistent format for recommendations, a list of action points, and highlighted systems issues. The mean percentage agreement between the four reviewers for the five cases was 75%. The different health care providers completed data entry and assessment of the case in a similar way. Missing data from the chart and poor wording of questions were identified as issues affecting percentage agreement. CONCLUSION: The SCOR tool provides a standardized, objective, obstetric-specific tool for root cause analysis that may improve identification of risk factors and dissemination of action plans to prevent future events.

Objectif : Des événements indésirables se manifestent dans jusqu'à 10 % des cas obstétricaux et jusqu'à la moitié de ces événements sont évitables. Les analyses de cas et l'analyse des causes fondamentales au moyen d'un outil structuré pourraient aider les fournisseurs de soins à tirer des leçons des événements indésirables et à identifier les tendances et les problèmes systémiques récurrents. Nous avons cherché à établir la fiabilité d'un logiciel d'analyse des causes fondamentales connu sous le nom de Standardized Clinical Outcome Review (SCOR). Méthodes : Nous avons conçu une étude faisant appel à des méthodes mixtes pour évaluer l'efficacité de l'outil. Nous avons mené une analyse qualitative du contenu de cinq dossiers ayant été analysés tant au moyen des méthodes traditionnelles d'assurance de la qualité en obstétrique qu'au moyen de l'outil SCOR. Nous avons également déterminé la fidélité interévaluateurs en demandant à quatre fournisseurs de soins d'analyser les cinq mêmes dossiers au moyen de l'outil SCOR. Résultats : L'analyse qualitative comparative a révélé que le processus traditionnel d'assurance de la qualité dans le cadre de l'analyse des cas utilisait un langage hétérogène et formulait de sérieuses recommandations personnalisées à l'endroit des intervenants du dossier. En revanche, l'analyse au moyen de l'outil SCOR fournissait un format uniforme pour les recommandations et une liste de points de décision, en plus de faire ressortir les problèmes systémiques. Le taux moyen d'entente (en pourcentage) entre les quatre évaluateurs pour les cinq dossiers en question était de 75 %. Les autres fournisseurs de soins ont procédé à la saisie des données et à l'évaluation des dossiers de façon semblable. L'absence de certaines données dans les dossiers et la mauvaise formulation des questions ont été identifiées comme étant des problèmes affectant le taux d'entente. Conclusion : L'outil SCOR permet la tenue d'une analyse des causes fondamentales de façon standardisée, objective et centrée sur l'obstétrique, ce qui pourrait améliorer l'identification des facteurs de risque et la dissémination des plans d'action pour la prévention de futurs événements.