Clima de segurança do paciente na atenção primária à saúde: análise de causa-raiz / Clima de seguridad del paciente en la atención primaria de salud: análisis de la causa raíz / Patient safety atmosphere in primary health care: root cause analysis

RESUMO Objetivo: avaliar o clima de segurança na atenção primária à saúde e analisar as possíveis causas dos problemas identificados. Método: pesquisa-ação realizada em 2017, em um município do Nordeste do Brasil, dividida em três momentos: aproximação do campo, aplicação do Safety Attitudes Questionary e discussão com trabalhadores de saúde sobre causas de incidentes na atenção primária por meio de um diagrama de Ishikawa. Participaram 55 profissionais de sete equipes de saúde da família, presentes nas unidades básicas de saúde no momento da coleta de dados. Os dados quantitativos foram organizados no banco de dados do Statistical Package for the Social Science (SPSS). Resultados: na avaliação do clima de segurança, a satisfação no trabalho foi a que obteve o maior escore. O menor escore foi relacionado às condições de trabalho. Todos esses aspectos interferem diretamente na segurança do paciente. As causas identificadas pelos trabalhadores por meio do diagrama foram: ausência de recursos, falta de adesão ao tratamento dos pacientes e estresse dos profissionais. Conclusão: nota-se a necessidade de ações construídas coletivamente com gestores, usuários e trabalhadores da saúde para melhoria do clima de segurança. Tais ações podem proporcionar melhorias na qualidade do cuidado prestado.

RESUMEN Objetivo: evaluar el clima de seguridad en la atención primaria de salud y analizar las posibles causas de los problemas identificados. Método: investigación acción realizada en 2017, en un municipio del Nordeste de Brasil, dividida en tres momentos: acercamiento al campo, aplicación del Safety Attitudes Questionary y discusión con los trabajadores de salud sobre las causas de los incidentes en la atención primaria a través de un diagrama de Ishikawa. Participaron 55 profesionales de siete equipos de salud de la familia, presentes en las unidades básicas de salud en el momento de la recolección de datos. Los datos cuantitativos se organizaron en la base de datos Statistical Package for the Social Science (SPSS). Resultados: en la evaluación del clima de seguridad, la satisfacción laboral fue la que obtuvo la mayor puntuación. La puntuación más baja se relacionó con las condiciones laborales. Todos estos aspectos interfieren directamente con la seguridad del paciente. Las causas identificadas por los trabajadores a través del diagrama fueron: falta de recursos, falta de adherencia al tratamiento de los pacientes y estrés de los profesionales. Conclusión: existe la necesidad de acciones construidas colectivamente con gerentes, usuarios y trabajadores de la salud para mejorar el clima de seguridad. Dichas acciones pueden proporcionar mejoras en la calidad de la atención brindada.

ABSTRACT Objective: to assess the safety atmosphere in primary health care and to analyze the possible causes of the identified problems. Method: action research carried out in 2017, in a municipality in the Northeast of Brazil, divided into three moments: approaching the field, application of the Safety Attitudes Questionary and discussion with health workers about causes of incidents in primary care through a diagram of Ishikawa. Fifty-five professionals from seven family health teams, present in the basic health units at the time of data collection, participated. Quantitative data were organized in the Statistical Package for Social Science (SPSS) database. Results: in the assessment of the safety atmosphere, job satisfaction was the one that obtained the highest score. The lowest score was related to working conditions. All of these aspects directly interfere with patient safety. The causes identified by the workers through the diagram were: lack of resources, lack of adherence to the treatment of patients and stress of professionals. Conclusion: there is a need for actions collectively built with managers, users, and health workers to improve the safety atmosphere. Such actions can provide improvements in the quality of care provided.

Falhas na administração de imunobiológicos: análise de causa raiz / Immunobiological administration failures: root cause analysis

Objetivo: buscou-se avaliar a administração de imunobiológicos em salas de vacina de Unidades Básicas de Saúde da Família de um município do Nordeste brasileiro. Método: trata-se de um estudo quantitativo, investigativo, tipo pesquisa-ação. Coletaram-se os dados por meio da observação sistemática em uma Unidade Básica de Saúde da Família. Utilizaram-se roteiros a partir das recomendações do Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação da Política Nacional de Imunização. Apresentaram-se os resultados por meio de tabelas. Resultados: constata-se que, em 57,1% das observações, o profissional não verificou a aparência da solução no frasco dos imunobiológicos e, em 14,3% dos casos, não foi verificado o prazo de validade. Salienta-se que em nenhum dos procedimentos foi realizada a higienização das mãos. Conclusão: percebe-se, com base nas recomendações propostas pela Política Nacional de Imunização, que as práticas envolvidas na administração de imunobiológicos se encontram distantes do que é preconizado. Observaram-se falhas envolvendo as técnicas adequadas de preparo, de armazenamento e de conservação dos imunobiológicos.(AU)

Objective: to evaluate the immunobiological administration in vaccination rooms of the Basic Units of Family Health of a city in the Northeast of Brazil. Method: this is a quantitative, investigative, research-action type. The data were collected through systematic observation in a Basic Family Health Unit. The guidelines used were based on the recommendations of the Manual of Norms and Procedures for Vaccination of the National Immunization Policy. Results were presented by tables. Results: in 57.1% of the observations, the professional did not verify the appearance of the solution in the immunobiological vial and in 14.3% of the cases the expiration date was not verified. In none of the procedures, hand hygiene was performed. Conclusion: Based on the recommendations proposed by the National Immunization Policy, the practices involved in immunobiological administration are far from what is recommended. Failures involving appropriate techniques of immunobiological preparation, storage and preservation have been observed.(AU)

Objetivo: evaluar la administración de inmunobiológicos en salas de vacuna de Unidades Básicas de Salud de la Familia de un municipio del Nordeste brasileño. Método: se trata de un estudio cuantitativo, investigativo, tipo investigaciónacción. Se recogieron los datos por medio de la observación sistemática en una Unidad Básica de Salud de la Familia. Se utilizaron guías a partir de las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos para Vacunación de la Política Nacional de Inmunización. Se presentaron los resultados por medio de tablas. Resultados: se constata que, en 57,1% de las observaciones, el profesional no verificó la apariencia de la solución en el frasco de los inmunobiológicos y en 14,3% de los casos, no fue verificado el plazo de validez. Se salienta que en ninguno de los procedimientos fue realizada la higiene de las mãano. Conclusión: con base en las recomendaciones propuestas por la Política Nacional de Inmunización, que las prácticas envueltas en la administración de inmunobiológicos se encuentran distantes de lo que es recomendado. Se observaron fallas envolviendo las técnicas adecuadas de preparación, de almazenamiento y de conservación de los inmunobiológicos.(AU)