La detección del error y su control, un desafío para el anestesiólogo / Mistake detection and control : a challenge for the anesthesiologist

El error humano puede ocurrir en nuestra actividad cotidiana y, teniendo en cuenta que el hombre comete errores y que los mismos son inherentes a la función cognitiva humana, sería prudente tomar conciencia de ellos para evitar su reiteración. Para analizar la génesis del error es necesario considerar que en toda acción humana intervienen aspectos cognitivos y de sensopercepción. Basados en esto proponemos la clasificación de Short que divide a los errores en errores activos, errores latentes, errores humanos y errores por desatender las reglas (violation). En algunos países hay entidades que tienen como objetivo el determinar y clasificar las causas de error para crear pautas de prevención basadas en datos estadísticos, como la Australian Incidents Monitoring Study (AIMS), y otras entidades, como la Specially Workings Groups (SWG), la que ha realizado estudios y registros de incidentes para crear registros nacionales de incidentes que, basándose en resultados estadísticos, categorizan los errores y desarrollan estrategias para prevenirlos ó minimizarlos. En nuestro medio no será fácil conseguir una estrategia de prevención adecuada en tanto no se implemente un sistema de denuncias de incidentes acorde con la idiosincrasia de nuestro medio laboral, por lo que nuestra propuesta es crear un sistema de denuncias que respete anonimato, confidencialidad y seguridad legal. Los resultados serán analizados en forma conficencial por una comisión de opinión permanente, a fin de llevar a cabo la normalización de medidas preventivas y su divulgación en el ámbito nacional. (AU)

La detección del error y su control, un desafío para el anestesiólogo / Mistake detection and control : a challenge for the anesthesiologist

El error humano puede ocurrir en nuestra actividad cotidiana y, teniendo en cuenta que el hombre comete errores y que los mismos son inherentes a la función cognitiva humana, sería prudente tomar conciencia de ellos para evitar su reiteración. Para analizar la génesis del error es necesario considerar que en toda acción humana intervienen aspectos cognitivos y de sensopercepción. Basados en esto proponemos la clasificación de Short que divide a los errores en errores activos, errores latentes, errores humanos y errores por desatender las reglas (violation). En algunos países hay entidades que tienen como objetivo el determinar y clasificar las causas de error para crear pautas de prevención basadas en datos estadísticos, como la Australian Incidents Monitoring Study (AIMS), y otras entidades, como la Specially Workings Groups (SWG), la que ha realizado estudios y registros de incidentes para crear registros nacionales de incidentes que, basándose en resultados estadísticos, categorizan los errores y desarrollan estrategias para prevenirlos ó minimizarlos. En nuestro medio no será fácil conseguir una estrategia de prevención adecuada en tanto no se implemente un sistema de denuncias de incidentes acorde con la idiosincrasia de nuestro medio laboral, por lo que nuestra propuesta es crear un sistema de denuncias que respete anonimato, confidencialidad y seguridad legal. Los resultados serán analizados en forma conficencial por una comisión de opinión permanente, a fin de llevar a cabo la normalización de medidas preventivas y su divulgación en el ámbito nacional.

Riesgo inusual en cirugía torácica / Unusual risk in thoracic surgery

Se establecen algunas consideraciones acerca del riesgo quirúrgico y se relata el caso de un paciente con neumotórax inagotable de origen traumático, que durante el acto quirúrgico presentó una vómica al ser colocado en decúbito lateral, las rápidas maniobras efectuadas para solucionar el problema, su evolución y las consideraciones anestésicas establecidas en aquel entonces que concuerdan con las de otros autores (AU)

Riesgo inusual en cirugía torácica / Unusual risk in thoracic surgery

Se establecen algunas consideraciones acerca del riesgo quirúrgico y se relata el caso de un paciente con neumotórax inagotable de origen traumático, que durante el acto quirúrgico presentó una vómica al ser colocado en decúbito lateral, las rápidas maniobras efectuadas para solucionar el problema, su evolución y las consideraciones anestésicas establecidas en aquel entonces que concuerdan con las de otros autores