ABSTRACT
Introducción. Los errores en el uso de medicamentossuponen una de las primeras causas de sucesos adversos enlos hospitales. El objetivo ha sido evaluar los errores en eluso de antimicrobianos producidos en una unidad de nuestrohospital en el bienio 2005-2006.Métodos. Se recogieron todos los errores mediante elformulario de notificación voluntaria IR2 del Servicio Nacionalde Salud inglés y se clasificaron los mismos en funcióndel tipo de proceso, tipos de errores, sus causas y factorescontribuyentes, así como la severidad de los mismos.También se analizaron los posibles errores teóricos y los costesasociados.Resultados. Los errores en el uso de antimicrobianos seprodujeron en un 1,3% de los pacientes ingresados (0,84 casospor cada 1.000 órdenes médicas). Por tipo de proceso loserrores más frecuentes fueron debidos a la administración(32,4%) y la dispensación (44,1%). Por tipo de error: medicamentoerróneo (32,4%), la causa-raíz principal fueron losfactores humanos (58,8 %) y como factor contribuyente elmal diseño de tareas (55,9 %). En un 5,9 % se catalogaroncomo sucesos severos, especialmente el grupo de los betalactámicos,y como vía, la endovenosa (50%).Conclusiones. Los sucesos adversos relacionados con eluso de antimicrobianos, muy frecuentes y a veces severos,suponen una epidemia silenciosa al no ser detectados si nose utiliza la metodología específica de seguridad de pacientes.Suponen unos costes nada desdeñables para un hospital (AU)
Introduction. Prescribed drugs and the mistakes inthe administration to patient is the first cause of adverseevents in the hospitals. The aim of this study has been toevaluate antimicrobial drug mistakes in one of our hospitalwards in a two year period 2005 and 2006.Methods. All the errors were reported through theNational Health Service IR2 form (England) on a voluntarybasis and classified by means of process, type oferrors, their causes and contributory factors, as well asthe severity. We analyzed the economic costs.Results. A 1.3% of the inpatients had an antimicrobialerror in the administration to the patient (0.84 by1,000 prescribing orders). Classified by processes, the administration(32.4%) and dispensation (44.1%) were themost frequent errors. By type of error: the erroneous medication(32.4%), the main root cause the human factors(58.8 %) and the contribution factor due to design oftasks (55.9 %). The 5.9% of errors were severe events,mainly in the group of the betalactamic drugs, andmainly by parenteral administration (50%).Conclusions. Antimicrobial drug errors, frequentand sometimes severe, suppose a silent epidemic notbeing detected without the patient safety methodology.They represent a high cost for a hospital (AU)
